澳门药学技术人员在横琴粤澳深度合作区药品零售单位执业注销申请表.docx

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附件4澳门药学技术人员在横琴粤澳深度合作区药品零售单位执业注销申请表执业类别（澳门）：口药剂师口中药师口药房技术助理中医生执业类别（内地）：口执业药师口执业中药师口其他药学技术人员口其他中药学技术人员姓名性别iI/iV,七出生年月国籍联系方式（手机号码、固定电话和电子邮箱）住址证件类型证件号码执业单位名称执业单位联系人上次备案时间上次执业类型注销备案原因口本人主动申请注销注册的； 备案人身体健康状况不适宜继续执业的；口被澳门医疗专业委员会注销资格认可证书的；口备案人死亡或者被宣告失踪的； 备案人丧失完全民事行为能力的； 被公安机关取消内地居留资格的； 备案人受刑事处罚的；口备案人无正当理由不在执业单位执业，超过一个月的。 其他：承诺（仅限申请人提出需要）：本人（备案人）承诺本次提交申请的相关资料真实有效、若不属实，本人承担一切法律责任。申请人签字:年月日备注：