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门诊特定病种就医医疗机构定点表.docx

上传人：lao****ou 文档编号：725624 上传时间：2024-04-28 格式：DOCX 页数：1 大小：12.33KB
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门诊特定病种就医医疗机构定点表申请人姓名身份证号码联系电话代办人姓名身份证号码门诊特定病种名称选择就医医疗机构名称本人同意选择该医疗机构为本人该门诊特定病种定点就医医疗机构本人（代办人）签名：办理日期

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