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XXX学院学生学籍异动申请表姓名性别联系电话学号年级专业班级身份证号申请时间年月日家庭地址电话申请异动类别休学:年月日到至年月日口自动退学口复学口保留学藉口申请原因学生签名:年月日学生家长签字确认签名:年月日系部意见辅导员签名:系主任签名:年月日学工处签署意见签名:年月日教务处签署意见签名:年月日分管领导签署意见签名:年月日院长签署意见签名:年月日说明:因病休学、病愈复学均须附二级甲等以上医院证明;申请休学、保留学籍、自动退学均须由学生家长签字确认。
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