XX医院病历管理细则（专业完整模板）.docx

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1、XX医院病历管理细则1 .病历书写1.1 病历书写的总体要求如下：1.1.1 临床医务人员必须严格执行病历书写基本规范，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写完成后签医师全名。1.L2病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。1.1.3上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。1.1.4病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。

2、尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写。LL5各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制，急诊和危重症病历，时间精确到分。1.1.6各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断和手术名称、编码依照国际疾病分类（1CD10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL）,不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊

3、断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1.1.7计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。1.1.8实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后可书写病历。1.1.9体现尊重患者知情选择权和隐私保护权的各类知情同意告知书，应及时签署，并能充分表达患者本人意愿，患者确无能力表达时，由其亲属或合法监护人表达。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的

4、或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。1.2门急诊病历的书写要求：1.1.1 1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者办理病历和就诊卡时自行填写，收费窗口应予核对。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写病史、主诉与查体情况。1.1.2 每次诊查，均应填写日期，急诊病历时间应精确到小时、分钟。1.1.3 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的

5、会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。1.1.4 门急诊患者需要住院检查和治疗时，由门急诊医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。1.1.5 门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。1.2.6门急诊手术患者应建立门急诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录应保存一份在门诊病历中，手术记录和手术安全核查表由手术科室存档。L3住院病历的书写要求：1.3.1住院病案首页的基本要求：凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发（2001）286号）执行。签名部分可由相应

6、医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名；凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行；病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。1.3.2住院医师应写入院记录，实习医师不得代写入院记录。主治医师应审查修正并签字。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，包括病名、确诊日期，由住院医师记录，主治医师审核，并签名。1.3.3入院记录于新患者入院后24小时

7、内完成书写；首次病程记录8小时内完成，并进行拟诊分析，提出诊疗措施；抢救急危重症患者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟。入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。L3.4医疗质量管理委员会负责制定全院统一的住院病历模版（包括页面设置、格式设置、书写格式、表格格式等）。各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版，经医院病案管理委员会审批后执行。禁止随意制作个人模版和自造表格。1.3.5计算机打印病历的书写应符合病历书写基本规范，对

8、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。病历打印后，由医生用黑色签字笔在打印签名前手书签名。1.1.1 3.6按制度规定时限完成病历书写，并及时打印,防止因网络故障造成的数据丢失。打印色带或墨盒应及时更换，保证打印清晰。1.3.7 入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、医疗表格、术后病程记录（需连续记录3天）。病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、术前小结等均应连续书写，不留空白。转科患者需连续记录病程

9、时，页码排序应与转科前保持连贯。凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。各种化验单、检查报告单按顺序粘贴，并标记检查项目名称。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。1.3.8 上级医生查房记录由经治医生书写，查房医生必须检查相关记录是否完整，修改完善后签名。（住院医师书写的抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。）1.3.9科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后由上级医生或科主任审阅并签名。1.3.10若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊

10、断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。1.3.11患者出院后，应认真整理病历，删除未执行医嘱，保证电子文档和纸质文档的一致性。决定转诊、转科或转院的患者，由经治医师书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。2.病历归档制度1.1 1患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管。1.2 病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后，双方签字确认。1.3 病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。1

11、.4 各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。2.6 住院病历按照以下顺序排序：2.7 .1体温单（按日期倒排）；2.6.2长、短期医嘱单（按日期倒排）；2.6.3硬卡；2.6.4入院评估表；2.6.5入院记录；2.6.6病程记录：日常病程记录（术前记录、术后记录、抢救记录、死亡记录等，按日期正排）、首程；2.6.7产前记录（产程观察待产记录、产程进展图、缩宫素点滴记录）；2.6.8手术安全三方核查记录；2.6.9手术风险评估表；2.6.10手术记录（各种手术）；2.6.11麻醉术前访视记录；2.6.12麻醉记录;2.6.13麻醉术后访视记录；2.6.14手术清

12、点记录；2.6.15治疗记录（阴道检查记录、阴道助产记录、分娩记录、新生儿出生时记录、新生儿出生后记录、新生儿复苏记录）；2.6.16产后记录;2.6.17会诊记录；2.6.18各种讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）；2.6.19特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）2.6.20护理记录（一般护理记录、病重（病危）护理记录、特殊护理记录）；2.6.21特殊检查报告单（X线报告、超声报告、病理报告等，依次分类，按日期倒排）；2.6.22专科检查单（视野、听力检查等，按日期倒排）；2.6.23特殊化验报告单；2.6.24常规化验报告单（住院检查、

13、门诊检查、外院检查，按日期倒排）；2.6.25病危（重）通知书2.6.26 各种特殊检查治疗知情同意书（输血治疗知情同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）；2.6.27 住院病案首页及入院通知单;2.6.28 6,28实习生病历；2. 6.29门诊病历2. 7病案装订顺序：2.7. 1住院病案首页及入院通知单；2.7.2出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录;2.7.3硬卡;2.7.4入院评估表；2.7.5入院记录；2.7.6病程记录：日常病程记录（术前记录、术后记录、抢救记录、死亡记录等，按日期正排）、首程；2.7.7产前记录（产程观察待产记录、产程进展图、缩宫素点滴记录）；2.7.8手

14、术安全三方核查记录；2.7.9手术风险评估表；2.7.10手术记录（各种手术）；2.7.11麻醉术前访视记录；2.7.12麻醉记录;2.7.13麻醉术后访视记录；2.7.14手术清点记录；2.7.15治疗记录（阴道检查记录、阴道助产记录、分娩记录、新生儿出生时记录、新生儿出生后记录、新生儿复苏记录）；2.716产后记录；2.717会诊记录；2.7.18各种讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）；2.7.19特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期正排）2.7.20护理记录（一般护理记录、病重（病危）护理记录、特殊护理记录）；2.7.21特殊检查报告单（X

15、线报告、超声报告、病理报告等，依次分类，按日期倒排）；2.7.22专科检查单（视野、听力检查等，按日期正排）；2.7.23特殊化验报告单；2.7.24常规化验报告单（住院检查、门诊检查、外院检查，按日期正排）；2.7.25长、短期医嘱单（按日期正排）；2.7.26体温单（按日期正排）；2. 7. 27病危（重）通知书1 .7.28各种特殊检查治疗知情同意书（输血治疗知情同意书、手术同意书、医患协议等，按日期正排）；2 .7.29尸体解剖报告单;3 .7.30死亡患者的门诊病历3.病历保存制度3. 1患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。3. 2患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后