xx省总工会本级职工医疗互助活动.docx

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1、XX省总工会本级职工医疗互助活动补助金申请表（表一）单位编号：工会名称（盖章）：职工医疗互助补助编号：年号申请人情况姓名：性别：年龄：身份证号：就诊医院：医院等级：本次住院时间：年月日至年月日住址：联系电话：申请人银行帐号：开户行名称：单位经办意见工会主席意见以下由省职工服务中心填写已补助金额万仟佰拾元（）本次住院总费用住院医保目录内费用医保统筹支付公务员补贴金额大额医疗费用补充保险支付住院净自付费用元元元元元元本次补助金额万仟佰拾元（）初核复核会计审核审批XX省总工会本级职工医疗互助活动补助金申请表（表二）（按病种）申请人情况姓名：性别：年龄：身份证号：就诊医院：医院等级：住院时间：年月日时

2、至年月日时住址：联系电话：申请人银行帐号：开户行名称：位办见单经意工会主席意见以下由省职工服务中心填写已补助金额万仟佰拾元()按病种收费管理的病种费用标准按病种收费管理的病种费用标准内医保统筹支付按病种收费管理的病种费用标准内个人负担额元元元本次补助金额万仟佰拾元()初核复核会计审核审批单位编号：工会名称(盖章):职工医疗互助补助编号：年号附件5XX省总工会职工大病补助申请表单位编号：申请单位(工会公章)：大病补助编号：年号申姓名：性别：年龄：身份证号：请人情就诊医院：医院等级：家庭住址：联系电话：况申请人银行帐号：开户行名称：所在工会意见工会主席（签章）：以下由省职工服务中心填写已补助金额万仟佰拾元（)住院总费用住院医保目录内费用住院医保目录内统筹支付住院医保目录内个人自付费用职工医疗互助累计补助金额累计净自付金额省总工会已补助金额农民工、环卫工人上浮30%元元元元元元元元本次补助金额万仟佰拾元（)初核复核会计审核审批