三甲医院护理制度汇编.docx

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1、三甲医院护理制度汇编护理不良事件报告制度（背重点）一、发生护理不良事件和安全隐患，科室需填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室存档。二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。一般情况下，护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部，48小时内上报书面报告，特殊事件上报见各个报告制度的具体要求。三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。四、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。五、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造

2、成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管院长、院长，汇报院办公室。七、科室内发生不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，扣护士长管理系数。造成后果引起纠纷根据问题严重程度处罚。八、护理部每月总结反馈，让每位护士及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。九、护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险，医技、药剂、检验、后勤

3、等系统造成的风险事件等，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。十、护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运送途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、烫伤/烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等不良事件。十一、护理质量与安全管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室，在护士长管理年度考核中给予加分：对于未按规定

4、及时上报的科室，在护士长管理年度考核中给予减分。医疗安全不良事件管理制度（背重点）不良事件：发生在医疗机构中的非预期的、非期望的或潜在的危险事件。不良事件分级:医疗安全不良事件按照事件的严重程度分为四个等级：I级事件（警讯事件）、级事件（不良后果事件）、In级事件（未造成后果事件）、N级事件（踪近错误事件）。4. 1.1警讯事件：发生死亡或严重身体或心理伤害的意外事件，其中严重身体伤害具体包括丧失肢体或功能.4.1. 1.1意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的意外死亡（如死于术后感染或医院获得性肺栓塞等）；足月产婴儿死亡；自杀；4.2. 1.2与患者病情的自然发展

5、或基本状况无关的主要功能永久丧失；4.1.1.3部位错位、操作错误和患者错误的手术：4.1.1.4因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或绝症；4.1.1.5诱拐婴儿或把婴儿交给错误的父母；4.1.1.6强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医务人员、医学生、实习生、探视者或医院供应商。4.1.2不良后果事件：发生了错误事实，造成了机体与功能损害，但损害未造成机体严重伤害或功能丧失。4.1.3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成任何机体或功能不良后果。4.1.4踪近错误事件：任何提前发现的差错，未形成错

6、误事实,未造成危害,但其再发展很有可能带来严重的不良后果。4.4报告原则1.1.1 1必须报告与鼓励报告相结合的原则：警讯事件和不良后果事件必须上报，上报人在发生或发现后应采取积极措施防止损害扩大；未造成后果事件和踪近错误事件鼓励积极上报。1.1.2 保密性原则：刻报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过医院局域网、电话等形式具名或匿名报告，相关职能部门必须严格保密。1.1.3 非惩罚性原则：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，而是以完善整体医疗管理系统为出发点，通过上报的医疗安全不良事件不断完善工作环节及工作流程设计。4. 5报

7、告途径5. 5.1通过医院OA系统上报。4. 5.2紧急情况下直接向相应职能主管部门或医院总值班电话报告。4. 6报告流程4.1.1 警讯事件：立即向所在科室负责人报告；科室负责人逐级向主管部门负责人和分管院长报告（非工作时间报告医院行政总值班）。所在科室必须于12小时内通过医院OA系统上报。4.1.2 不良后果事件：立即向所在科室负责人报告，所在科室须于24小时内通过医院OA系统上报。4.6.3未造成后果事件与踪近错误事件：鼓励报告人24小时内通过医院OA系统上报。4.9奖惩及免责4.9.1对按时主动报告发生、发现的未造成后果事件和踪近错误事件的报告人，每上报一例事件奖励20元；药品不良反应

8、上报奖励参照执行。4.9.2警讯事件和不良后果事件，当事人未立即上报科室负责人或谎报的，扣罚当事人500元，科室规定时间内未及时上报职能主管部门和分管院长或谎报的，扣罚科室IooO元：由此引发的纠纷等损失，按照医院相关规定处理。分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标记。4.内容4.1特级护理4.1.1界定依据4.1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。4.1.1.2重症监护患者。4.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者。4.1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者。4.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要

9、严密监护病情的患者。4.1.1.6实施连续,性肾脏替代治3亍（CRRT）并需要严密监护生命体征的患者。4,1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。4.1.2护理要求4.1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征。4.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.1.2.3根据医嘱，准确测量出入量。4.1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。4.1.2.5保持患者的舒适和功能体位。4.1.2.6实施床旁交接班。4.2一级护理4.2.1界定依据4.2.1.1病情趋向稳定的重症患者。4.2.1.2病情不稳定或随时

10、可能发生变化的患者。4.2.1.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。4.2.1.4自理能力重度依赖的患者。4.2.2护理要求4.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化。4.2.2.2根据患者病情，测量生命体征。4.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如I1腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。4.2.2.5提供护理相关的照顾和康复、健康指导。4.3二级护理4.3.1界定依据4.3.1.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。4.3.1.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者

11、。4.3.1.3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4.3.2护理要求4.3.2.1每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化。4.3.2.2根据患者病情，测量生命体征。4.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。4.3.2.5提供适宜的照顾、康复和健康指导。4.4三级护理4.4.1界定依据4.4.1.1病情稳定或处于康梵期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。4.4.2护理要求4.4.2.1每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化。4.4.2.2根据患者病情，测量生命体征。4.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.4

12、.2.4提供护理相关的康复、健康指导。患者身份识别制度4.内容4.1住院患者身份识别信息4.1.1住院患者身份识别信息：每位患者均有姓名及住院号或出生口期两种身份识别信息（住院患者采用姓名、住院号两种身份识别信息，门诊患者采用姓名、出生日期两种身份识别信息）进行每项诊疗护理活动时都要根据其身份识别信息识别患者。4.1.2替代方案：如特殊情况下患者或其陪床人员无法提供上述两种主要身份识别信息时，医护人员可通过以下身份识别信息识别患者：患者出生年月日、身份证（护照）社保卡、驾驶证等有效证件（按上述信息排列顺序依次选用）多胎用长子（女）次子（女）三子（女）依次类推进行区别，如张”之长子（女）张三之次

13、子（女）张三之三子（女）4.1.4.2住院号：产科的新生儿出生后立即建立住院号。4.3患者身份识别时机4.3.1总办理就诊卡或入院手续等患者信息登记时；若是报销的就诊者还必须同时核对各种医疗保险证件等；4.3.2为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前：4.3.3为患者实施各种辅助检查前；4.3.4临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别；4.3.5患者转交接时。4,3.6为患者发放特殊饮食时。4.3.7患者身份信息核对过程中，发现信息有误的，应及时停止相关诊疔活动后，经双人核对，确保无误后方可实施。医嘱制度4.2医蝇查对4.2.1医帅写出医嘱后，

14、护士要复查一遍。4.2.2护士班班查对医嘱完成情况，每天总查对一次，护士长每周至少参加总查对一次，保证执行签字无误。4.2.3整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.3医嘱执行4,3.1医生写出医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期。4.3.2护士对可疑医嘱，必须与医师核实后方可执行。4.3.3术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并立即执行。4.3.4需下一班执行的医嘱，要交待清楚，接班者应严格执行。4.4口头医嘱4.4. 1除抢救、手术等特殊时期，其他时间一律不执行口头医嘱C4.4.2下达口头医嘱护士应记录并复述一遍，得到医生确认后方可执行。4.4.3抢救、手术、操作结束后，护

15、士清点全部空安瓶，双人核对，并做好抢救记录。4.4.4 口头医嘱执行后，医师要在抢救结束6小时内据实补记。4.4.5 非紧急情况下达和执行口头医嘱，按照医院医嘱管理制度有关规定给予处理。4.5紧急情况4.5.1非紧急情况医师无医嘱时，护士不得给患者做对症处理。4.5.2遇抢救危重患者的紧急情况，医师不在，护士可针对患者病情临时给予必要处理。4.5.3紧急情况护士给予必要处理后，要做好记录并及时向经治医师报告。4.5.4任何情况下不准执行电话医嘱。急危重症患者抢救制度（背重点）3 .定义急危重患者是指生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，病情发展可能会危及到生命的患者。4 .内容4.1 保持绿色通道畅通4.1.1落实首诊负责制，严禁各科室、各专业间互相推诿。4.1.2实行“先抢救、后付费：详见急诊绿色通道管理制度4.1.3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4.1.4建立急危重症患者抢救协作协调机制，相关临床科室、医技科室、药房等必须给予充分配合，保障患者优先收住入院。4.2抢救工作组织4.2.1各科抢救工作由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师和科主任，上级医师和科主