医技科室三甲评审基本要求.docx

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1、医技科室三甲评审基本要求（20192023）No.准备材料具体要求1诊疗指南、操作规范、行业标准和临床路径等规范诊疗指南、操作规范、行业标准、行业法规等打印成册；有GCP项目的要有医学伦理规范。2科室制度与规范装订成册。涵盖18项核心制度，内容符合三级医院评审细则“制度”要求（详见附件）3科室人员管理有科室人员一览表，信息准确全面（人员名单，专业、资格证书、进科时间等），和岗位匹配。人员培训要有计划，有执行；培训内容包含专业、法律法规、岗位职责、核心制度等，培训有记录。培训要有实效、核心制度知晓率100%要有考核和结果。4科室业务学习记录装订成册。要求每周一次，疫情期间可每月一次。格式不作统一

2、要求，内容记录，签到表，除外非在岗人员；有学习台账（包括时间、学习内容标题）。5科室“三基三严”考核至少每季度一次，形式不限，需要有考核结果，除外非在岗人员。6交接班记录专册记录，不能有空项，各交接事项清楚，内容有内涵，有交接时间与人员签名。7不良事件记录临床沟通记录专册记录（模板见附件），每月至少一例，要求有发生时间、事件分析和改进措施。8科室应急预案预案装订成册。每季度至少一次应急演练，要有演练脚本、演练记录与现场照片。9科室质控工作医技科室每月质控、每月汇报（质控本与PPT汇报，模板见附件）,体现持续改进。一般内容包括：质量与安全管理小组工作记录，质控会议纪要、工作量统计分析、专业质控指

3、标分析、质控问题整改、不良事件分析、临床沟通、疑难/经典病例等。科室质控自查内容，需体现山西省三级医院评审细则“自查”要求（详见附件）10特殊（疑难）病例讨论专册记录（模板见附件）,定期自查、总结分析与整改。11新技术、新项目资料专册登记。加强信息收集、分析与反馈，加强随访，有总结表、随访详单。12限制性医疗技术专册登记。参考国家限制性医疗技术（2023版）13危急值报告危急值专册登记（包括门诊、检查检验科室、临床科室等环节）信息传递应无缝对接。异常上报情况每月汇总分析。No.准备材料具体要求14室内质控/室间质评专册汇总，定期分析（各评价指标监测趋势图、存在问题点改进措施与成效）1,设备运行/维护/校准记录10/人员培训考核记录专册登记/汇总，记录及时、内容完善。所有仪器设备：正常/停用标识；位置标识；使用、维护、检定记录。16危化品台账及领用记录专册登记。有品种目录，要求账物相符、环境合规。17其他材料按山西省三级医院评审标准实施细则（2023版）要求准备18重点环节药学部一麻精药品病理科一术中冰冻检验科一生物安全/报告时限影像科一放射防护/突发应急核医学一放射性药品/场所安全超声科一绿色通道/介入诊疗营养科一营养评估/会诊输血科一输血不良事件体检科一身份识别/报告时限