医院全科室管理手册完整版模板.docx

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1、医院科室管理手册科室科主任共享知识分享快乐目录1、科室介绍12、科室平面图23、学科带头人介绍34、科室人员基本情况（一）45、科室人员基本情况（二）56、科室人员各医学会任职情况67、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度78、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责89、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单910、年度工作计划1011、半年工作小结1112、全年工作总结12131-12月科室质控小组活动、考核记录13-3614、中医诊疗设备清单3715、其他诊疗设备清单3816、科室工作质量目标完成情况统计（一）39-4017、科室工作质量目标完成情况统计（二）4118、中医适宜技

2、术项目开展记录4219、科室开展中医医疗技术项目43-4420、科研及新技术项目开展情况4521、科室论文登记4622、外派进修学习登记4723、名老中医学术继承情况4824、名老中医学术继承指导老师情况4825、名老中医学术经验继承工作计划和措施4926、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划5027、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结.51共享知识分享快乐共享知识分享快乐科室介绍（科室基本情况、专业设置、人员配置、开设床位、设施设备等基本情况）共享知识分享快乐科室平面图共享知识分享快乐学科带头人介绍科室人员基本情况（一）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专

3、业学历执业类别备注（调入调出时间）科室人员基本情况(-)备注(调入调职务何年何月何校毕业出时间)共享知识分享快乐科室人员各医学会任职情况姓名任职时间学会名称及职务科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整改落实到位情况，是否做到持续改进；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识

4、；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质

5、量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。6、定期演练各种应急预案，并予以考核。7、组织科室内三基培训和业务学习。8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。共享知识分享快乐科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单姓名职务组长副组长组员共享知识分享快乐年度工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标,研等方面。共享知识分享快乐半年工作小结上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未

6、完成的主要原因、下一步打算:共享知识分享快乐全年工作总结共享知识分享快乐一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况:3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”处理例。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手术审批5、疑难病例讨论例6、医疗

7、缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足例：医疗不良事件例数例:四、科室改进目标和措施:五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）二月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况:3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”

8、处理例。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,例：医疗不良事件例数例:9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手术审批5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足四、科室改进目标和措施:三月份质控小组活动记录主持者：参加人员:记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况:2、处方、医嘱质控情况:3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等

9、有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手术审批5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足例：医疗不良事件例数例:2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,四、科室改进目标和措施:四月份质控小组活动记录主持者：参加人员:记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况:2、处方、医嘱质控情况:3、合

10、理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”处理例。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,例：医疗不良事件例数例:9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手术审批5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足四、科室改进目标和措施:五月份质控小组活动记录主持者：

11、参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况:3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”处理例。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,例：医疗不良事件例数例:9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手术审批5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。

12、例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足四、科室改进目标和措施:六月份质控小组活动记录主持者：参加人员:记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况:2、处方、医嘱质控情况:3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”处理例。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,例：医疗不良事件例数例:9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手

13、术审批5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足四、科室改进目标和措施:共享知识分享快乐七月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况:3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况:4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）5、合理用血的评价:6、中医诊疗方案及临床路径实施情况:7、手术（麻醉）质量等管理:“危急值”处理例。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例,9、输血管理：输血病历数：3、死亡病历质控：死亡病历数：4、重大、疑难、致残手术审批5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理：患者投诉药品器械不良反应报告例数三、本月质控活动、考核内容、例。例。例。例；医疗争议发生数：例。核心制度执行存在的问题和不足例：医疗不良事件例数例:四、科室改进目标和措施:共享知识分享快乐八月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档