手足口病流行病学个案调查表.docx

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1、手足口病流行病学个案调查表（2009年6月15日启用）病例编码1 .一般情况1.1 姓名若为14岁以下儿童，则：父亲姓名电话手机，职业母亲姓名电话手机，职业1.2 性别男女1.3 年龄（岁、月），出生年月年月日（阳历）1.4 职业幼托儿童散居儿童学生其他（注明）不详1.5 工作单位（就读学校或托幼机构）班级1.6 现住址县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）现住地类型：农村城乡结合部县城其他1.7 户口类型：常住人口流动人口；现住地居住时间：（DV3个月（2）3个月若是流动人口，则户籍省市县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）2 .发病情况2.1 发病日期年月日时首发症状2.2

2、 发病地点2.3 首诊时间年月日时2.4 首诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断如有转诊或多次就诊情况，请详细填写经过：2.5 确诊单位诊断时间年月日时诊断3 .主要临床表现3.1 发热：有无，具体为如有发热，最高体温,持续时间天3.2 皮疹：有无如有皮疹3.2.1出疹日期年月日时3.2.2 皮疹种类：丘疹疱疹溃疡结痂结疤其他3.2.3 皮疹性质：痒感痛感其他3.2.4 手部皮疹：有无3.2.5 足部皮疹：有无3.2.6 口部皮疹：(I)W无327臀部皮疹：有无328躯干皮疹：有无3.2.9 四肢皮疹：有无3210其他部位皮疹：有，如有则具体部位无3.3 口腔粘膜出现溃疡或疱疹：有无

3、3.4 淋巴结肿大：有，如有则具体部位无3.5 呼吸系统症状：3.5.1 流涕：有无3.5.2 咳嗽：(I)W(2)无3.5.3 咽痛：(D有(2)无3.5.4 其他：3.6 消化系统症状：3.6.1 恶心：有无362呕吐：(I)W(喷射状口非喷射状)无3.6.3 腹痛：有无3.6.4 腹泻：(1)有(2)无3.6.5 其他：3.7 神经系统症状：3.7.1 头痛：(1)有(2)无3.7.2 精神异常：有无3.7.3 嗜睡：(D有(2)无3.7.4 川1无力:(1)有(2)无3.7.5 意识障碍：有无3.7.6 惊厥：有无3.7.7 其他：3.8 心律失常：有无3.9 颈项强直：有无3.10

4、巴氏征：阳性阴性3.11 克氏征：阳性阴性3.12 腱反射：正常亢进减弱3.13 肌张力：正常亢进减弱3.14 并发症：有无如有并发症，则病名心肌炎脑膜炎肺水肿其他4 .实验室检查4.7 血象：采血时间年月日，结果：白细胞109/1,中性粒细胞%,淋巴细胞%4.8 脑脊液：压力Pa外观：正常异常细胞计数个蛋白糖含量4.9 X线（CT）检查结果4.4心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶4.6病原学：4.6.1 标本名称：咽分泌物疱疹液粪便其他采样日期年月日4.6.2 分离结果：阳性阴性如阳性，病原名称检测单位，检测口期年月日5.流行病学调查（病前7天内）5.1 接触史5.1.1 发病前7天内有外出史：

5、有无不详如有，5.111该地是否有该病流行：有无不详5.1.2 发病前7天内是否有外地访客史：有无不详如有，5.121访客是否有相关症状：有无不详5.1.3 发病前7天内是否有手足口病、病脑、病毒心肌炎接触史：有无不详如有，5.1.3.1该病人姓名5.1.3.2 与该病人关系（家人亲戚同班同校同村同伴邻居）5.1.3.3 该病人发病日期年月曰5.1.3.4 与该病人接触方式5.1.3.4.1 同吃（I）W（2）无5.1.3.4.2 同住（1）有（2）无5.1.3.4.3 同学习（I）有（2）无5.1.3.4.4 同玩（I）有（2）无5.1.3.4.5 其他有（请注明）无1.1.4 发病前7天内

6、是否参加/前往户外活动：有无如有则为:集体活动游乐场所商场公园游泳馆儿童乐园其他1.1.5 发病前7天内是否去过儿童预防接种门诊：有无1.1.6 发病前7天内是否去过儿童保健门诊：有无1.1.7 发病前7天内是否去过医院/诊所：有，如有何时到何医院无1.1.8 发病前7天内家人是否到过医院：有，如有何时到何医院无1.2 饮食情况（病前7天内）1.2.1 吃生冷食品有无如有，则生冷食品名称购买地点522饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：有无如有，则水源类型地点523在外就餐史有，如有就餐时间就餐地点无如有，则就餐地点排档个体餐馆宾馆餐厅其他1.3 卫生习惯1.3.1 饭前洗手：经

7、常偶尔从不1.3.2 便后洗手：经常偶尔从不1.3.3 吸吮手指习惯：经常偶尔从不6 .密切接触者调查登记表姓名性别年龄与病例关系最后接触口期家庭住址联系电话接触者是否患病未发病临床诊断实验室诊断（病毒型别）备注：与病例关系：家人亲戚同班同校同村同伴邻居其它7 .主要诊治情况7.1 病人隔离：是否7.2 如隔离，隔离地点：医院居家其他7.3 如住院，住院时间年月日；医院名称医院级别：省级市级县级乡级其他7.4 病例分类：重症普通7.5 转归：痊愈好转未愈死亡留有后遗症（）7.6 如死亡，死亡日期年月日时7.7 出院日期年月日，病程天7.8 出院诊断8 .小结调查者单位调查时间年月日调查者审核者