2023糖尿病肾脏病基层防治现状及策略.docx

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1、2023糖尿病肾脏病基层防治现状及策略摘要糖尿病肾脏病已成为慢性肾脏病及其导致的终末期肾脏病最常见的病因，其人群患病率高、预后差、医疗负担重，开展有效的早期防治对改善患者预后至关重要。在我国，糖尿病肾脏病的管理存在筛查率、知晓率、治疗率和达标率低，以及社区防治能力不足等问题，做好社区糖尿病肾脏病发生前的预防、肾损伤早期阶段延缓肾脏病进展的管理是实现糖尿病肾脏病有效防治的关键环节。互联网+人工智能支持的新型慢性病管理模式有望快速推进糖尿病肾脏病社区防治能力的提升。随着我国社会经济条件的普遍改善，生活习惯与饮食结构的变化，以及人口老龄化的进程，糖尿病患病率快速上升，其带来的医疗与社会负担日益加剧。

2、根据2018年我国31个省、自治区、直辖市的调查资料显示，依据世界卫生组织诊断标准，中国成人糖尿病患病率为11.2%1,据此推测我国约1.41亿成年人罹患糖尿病，占全球糖尿病患者的142o糖尿病肾脏病是糖尿病累及肾脏微血管引起的慢性肾脏病，20%40%的糖尿病患者会罹患糖尿病肾脏病3,4,由于肾损伤的起病常无明显自觉症状,临床表现可以为单纯蛋白尿、血清肌肝水平升高或两者兼有，如不进行早期筛查，很容易漏诊和延误诊断。一旦糖尿病肾脏病患者发生大量蛋白尿、低蛋白血症、肾功能明显减退，肾损伤则会持续进行性发展,终至尿毒症。因此，针对糖尿病肾脏病开展有效的早期防治对改善患者预后至关重要。近年来，随着我国

3、糖尿病患病率显著上升，糖尿病肾脏病患病人数也呈快速增长趋势，自2011年起，糖尿病肾脏病已经成为我国慢性肾脏病疾病谱的首要病因5z60依据北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统2007-2012年的数据，自2010年始糖尿病肾脏病已取代慢性肾小球肾炎成为北京地区新增维持性血液透析患者的首位病因7JO依据2016年中国肾脏病网络（ChinaKidneyDiseaseNetworkzCK-NET）年度数据报告，我国33.14%终末期肾脏病患者的病因为糖尿病肾脏病6o因此，糖尿病肾脏病的临床有效防治是肾脏病学界的重大课题，积极干预减缓其发生发展对我国慢性肾脏病的防控以及减轻我国终末期肾病的疾病

4、负担至关重要。一、糖尿病肾脏病的临床管理重点由于糖尿病肾脏病患者常具有综合的肾损伤因素，例如高血压、动脉硬化等导致的缺血性肾损伤，部分糖尿病肾脏病患者临床上可不发生显性蛋白尿而直接进入肾衰竭阶段，因此近年来有关糖尿病肾脏病的防治指南多推荐在确诊后综合患者估算的肾小球滤过率（estimatedg1omeru1arfi1trationrate,eGFR）和尿白蛋白/肌Sf比值（urinarya1buminto-creatinineratio,UACR）对其肾损伤程度进行分期，即基于eGFR的慢性肾脏病分期（G1G5期）以及基于UACR的白蛋白尿分期（A1期：UACR300mg/g）81糖尿病肾脏病

5、的临床管理依据患者肾损伤的进程分为3个阶段，即糖尿病肾脏病发生前的预防（第一阶段肾损伤早期阶段的延缓肾脏病进展（第二阶段）以及肾损伤中后期阶段改善患者的预后（第三阶段）。在糖尿病肾脏病的临床管理中，第一阶段和第二阶段是防治的重要时机，而处于这两个阶段的患者往往在社区医疗机构内长期就诊，因此开展社区糖尿病肾脏病的有效防治是改善患者预后的首要环节。在糖尿病肾脏病临床管理的第一阶段，需通过早期筛查、控制危险因素以预防糖尿病肾脏病的发生。糖尿病的高血糖状态下，肾脏血流动力学改变呈现高灌注、高压力和高滤过状态，此时患者临床无肾病表现或仅为一过性微量白蛋白尿。在这一阶段，严格血压、血糖控制，使用足量的肾素

6、-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-a1dosteronesystem,RAAS)抑制剂，能够显著降低新发糖尿病肾脏病的发生9;同时，在糖尿病患者中开展肾脏病早期筛查对于糖尿病肾脏病的早期识别、早期诊断、早期治疗尤为关键。在糖尿病肾脏病临床管理的第二阶段，需对已经出现微量白蛋白尿或eGFR下降的糖尿病肾脏病患者进行综合管理，以防止或延缓肾损伤的进展。这一阶段，患者肾脏已经发生轻微结构损伤，临床出现持续微量白蛋白尿(UACR30-300mg/g),或肾小球滤过率轻中度下降eGFR45-60m1min-1(1.73m2)-1o在此阶段给予患者严格的血糖、血压控制、足量RA

7、AS抑制剂或联合钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodiumg1ucosecotransporters2,SG1T2)抑制剂、长效胰高糖素样肽-1受体激动剂(g1ucagon-1ikepeptide-1receptoragonists,G1P-1RA)以及高选择性非笛体盐皮质激素受体拮抗剂(nonsteroida1minera1ocorticoidreceptorantagonists,ns-MRA),可以稳定或延缓糖尿病肾脏病的进展,减轻蛋白尿，同时可以减少心血管并发症的发生。由于此时期患者临床上没有明显自觉症状，如果不进行尿微量白蛋白和血清肌酊的筛查，很容易被漏诊或延误诊断，从而失去最佳的干预治疗

8、时机。在糖尿病肾脏病临床管理的第三阶段，当肾脏结构损伤进一步加重时，患者出现显性白蛋白尿(UACR300mg/g),伴有肾小球滤过率中重度下降eGFR45m1min-1(1.73m2)-1即进入糖尿病肾脏病高风险阶段，发生终末期肾衰竭/心血管并发症的风险显著增加。现有的干预措施对此时期患者的肾脏预后改善极为有限，其主要治疗目标为控制慢性肾脏病并发症如高血压、肾性贫血、肾性骨病等，降低心血管并发症的风险和死亡风险。进入此阶段的患者需要在肾脏专科治疗。二、我国糖尿病肾脏病的防治形势现阶段，我国糖尿病肾脏病防治工作面临巨大挑战，临床中广泛存在糖尿病肾脏病筛查率低，患者知晓率低、治疗率低、达标率低，以

9、及社区防治能力不足等问题。(-)糖尿病肾脏病筛查率低2023年中国糖尿病肾脏病防治指南(2023年版)8推荐2型糖尿病患者确诊后应每年筛查尿白蛋白和血清肌肝以明确是否发生了糖尿病肾脏病，1型糖尿病患者应在确诊5年后开始每年筛查，但目前我国糖尿病肾脏病的总体筛查率并不乐观。首先，尚缺乏全国性关于糖尿病肾脏病筛查情况的流行病学资料，仅有少数社区医疗机构关于糖尿病肾脏病筛查现状的报道。对上海某社区卫生服务中心907例糖尿病患者为期7年的数据分析显示,20102015年社区糖尿病肾脏病的每年筛查率(根据eGFR和UACR进行筛查)不足3/4(仅为55.1%73.3%)10Jj此外，糖尿病肾脏病早期筛查

10、需要开展UACR检测以及基于血清肌酊检测结果来计算eGFR,如果仅进行尿常规和血清肌好检测可能导致部分早期糖尿病肾脏病患者被漏诊。然而，目前国内部分社区医院尚未开展UACR检测，并且血清肌酊检测报告中也没有eGFR的估算，缺乏筛查工具制约着对高危和早期患者的有效识别。(二)知晓率、治疗率与达标率低目前，尚无针对我国糖尿病肾脏病患者知晓率、治疗率、达标率的流行病学调查研究，仅有一项亚洲糖尿病联合评估(TheJointAsiaDiabetesEva1uationJADE)研究结果显示我国糖尿病肾脏病患者对其罹患肾损伤的知晓率不足20%,治疗率不足50%o其中，出现蛋白尿的患者中使用血管紧张素转换酶

11、抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)/血管紧张素I受体拮抗剂(angiotensinreceptorb1ocker,ARB)的治疗率不足20%,全部糖尿病肾脏病患者中血糖控制达标率不足40%(糖化血红蛋白7.0%),血压控制达标率不足30%血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),血脂控制达标不足40%(低密度脂蛋白胆固醇2.6mmo11)11o这些数据提示我国糖尿病肾脏病的管理可能存在知晓率低、治疗率低、达标率低的三低问题，需加强糖尿病肾脏病患者教育，同时规范糖尿病肾脏病的诊疗管理路径，实现患者知晓、治疗规范、控制达标

12、的糖尿病肾脏病管理。(三)社区糖尿病肾脏病防治力量薄弱糖尿病作为我国最常见的慢性疾病之一，常规的医疗管理多在基层社区实施，目前我国87%的糖尿病患者就诊于社区医疗机构12,因此糖尿病患者的社区管理在糖尿病肾脏病防治工作中占有重要地位，也对社区医疗机构医护人员的肾脏疾病管理的专业能力提出要求。然而，我国基层医疗机构从业人员缺口大，社区医生的数量相对不足，同时承载的社区医疗卫生服务内容繁多且肾脏病专科培训不够等问题，导致不同医疗机构的医护人员对糖尿病肾脏病的防治知识掌握情况存在差异，对肾脏病患者个性化的指导管理难以真正落实到位，成为导致我国糖尿病肾脏病整体筛查率和治疗率低的重要原因之一。此外，目前

13、的分级诊疗、转诊体系尚在建立之中，而群众的就医行为习惯各异，因此很多糖尿病患者在社区医疗机构和不同级别医院间不规则地流动就诊，使其管理缺乏连贯性、持续性。由于现阶段社区医疗机构和上级医院的医疗信息尚未实现有效共享，无法形成医疗信息闭环，特别是社区医生无法直接、快速、准确地获得患者在上级医院专科就诊的诊断及治疗方案，因此难以对患者进行连续的疾病管理；同时上级医院专科医生亦无法获得患者在社区长期连续监测的医疗数据，难以追溯患者既往情况和疾病控制水平，对个体化精准医疗造成一定的阻碍。三、提高社区糖尿病肾脏病防控水平的策略我国糖尿病肾脏病的防治迫在眉睫，而社区医疗机构在糖尿病肾脏病防治工作中承担着守门

14、人的关键角色，把握着早期防治糖尿病肾脏病的最佳时机。围绕我国社区糖尿病肾脏病防治水平的提升，需在以下几个方面开展工作。第一,针对基层医务工作者,需要加强肾脏疾病管理能力的培训。在我国，慢性肾脏病的人群患病率高达10.8%13,糖尿病肾脏病是其中的重要类型。不同病因的慢性肾脏病包括糖尿病肾脏病，其临床防治的要点具有很大的共通性，因此对于基层医生而言，重视肾脏病、学习肾脏疾病的筛查和防治知识，是提升基层慢性肾脏病包括糖尿病肾脏病防控能力的关键。在糖尿病肾脏病的早期防治中，社区医生的工作要点包括：落实糖尿病患者教育，包括基础的糖尿病肾脏病相关疾病知识艮盐、合理膳食、适量运动等生活方式教育，以及个体化

15、的治疗目标等，充分调动患者主观能动性，给其正确的知识引导，提高其对糖尿病肾脏病防治的知晓度和重视程度，增加患者依从性，让患者本人主动参与到糖尿病肾脏病的自我管理中。积极控制高血压、高血糖、高血脂、肥胖等危险因素。严格落实糖尿病肾脏病的筛查，筛查项目包括UACR检测以及基于血清肌酊的eGFR评估。针对2型糖尿病患者及病程5年的1型糖尿病患者进行每年筛查，以便及时发现、及时诊断、早期治疗糖尿病肾脏病。对已经明确诊断的糖尿病肾脏病患者，应予及时转诊至专科医生，并依据专科评估和诊疗方案配合对患者的全程系统管理。第二，健全社区医疗机构肾脏病的筛查和监测系统，对于糖尿病肾脏病监测重点筛查的项目应包括UAC

16、R检测，同时在常规生化检查系统嵌入基于血清肌酊估算eGFR的计算公式,能够基于检测获得的血清肌酊数值自动报告eGFR,以便于社区医生及时准确评估患者的肾功能。建立完善的基层医疗卫生机构和上级医院的双向转诊、分级诊疗体系，加强社区和上级医院之间关于患者医疗信息的有效互通，整合综合医院和社区医疗机构的医疗资源,实现闭环医疗,对糖尿病肾脏病患者进行连贯、持续的管理。第三，基于全科医疗相关的学术组织建立和健全面向基层全科医生的慢性肾脏病、糖尿病肾脏病临床实践指南，包括由肾脏病学、内分泌代谢病学及全科医学等多学科团队组成的专家组,针对基层医疗卫生机构人员，围绕糖尿病肾脏病在社区的筛查、诊断、生活方式管理、药物治疗、车沆合建议，以及糖尿病肾脏病患者社区管理模式、患者教育等方面制定社区管理指南14,将有助于社区医疗机构对糖