352-02-卫生院-导管相关血流感染监测登记表.docx

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1、导管相关血流感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁床号住院号入院日期:年月日出院日期：年月日入院诊断：二、监测资料拔管日期:插管日期:插管部位：口锁骨下股口颈外肘管型置管原因:抗菌药物使用种类、用法、时间:药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量:途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：三、医院感染资料医院感染：是口否口感染日期:感染时间：口插管48h内口插管48h后易感因素：1、糖尿病2、抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤6、手术7、WBC计数1.5X10718、其他（请注明）：病原学检查：是口否口送检日期病原体:药敏结果:四、每日评估插管的必要性附

2、：导管相关血流感染监测评估表导管相关血流感染监测评估表评估日期插管必要性评估人评估日期插管必要性评估人是否是否置管操作者：主管医生：责任护士：填表说明：1、凡使用深静脉置管的病人均需填写本表。“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写医院感染病例登记表。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写.3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。4、从置管第2天开始评估，在相应格内打。5、置管48后及拔管后48小时内发生的感染，即可诊断为“导管相关血流感染”.不管感染是否与置管相关,均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。