352-02-卫生院-导尿管相关尿路感染目标性监测登记表.docx

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1、XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿管48小时以上者填写）一：基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月曰出院日期：年月曰留置导尿管日期：年月曰拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口像胶导尿管口膀胱造屡尿管口其它集尿代类型：普通集尿代口精密集尿代口主管医生：导尿管更换频率：1次出12次凋尿道口清洁：频次：次倜清洁方法：留置尿管原因：1、危重、休克需要监测尿量口2、昏迷口3、存在尿失禁口4、存在底尾部褥疮口5、会阴部有损伤口6、瘫痪口7、下腹、盆腔器官手术口8、其它口二、监测资料：1、是否发生尿管堵塞，O1否口02是口处理方法:膀胱冲洗：否口是口冲洗频次：次

2、出膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量天数：2、抗菌药物使用情况:抗菌药物使用是（）否（）治疗+预防（）三联（）四联及以上（）目的治疗用药（）预防用药（）联用一联（）二联（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）三：医院感染资料医院感染：是口否口感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊口脓性口其它口易感染因素：1.糖尿病口2.昏迷口3.躁动口口4.免疫抑制剂5.WBC计数1.5X10916.手术口7.肿瘤口8.膀胱镜检查口9.其他（请注明）：留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病源学检查是口否口送检日期年月曰标本名称：病原体四：导尿管拔出指征评估：是否每日评估留置尿管的必要性：是口否口导尿管拔出指征评估表日期：年月日尿管留置天数评估内容：可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价：拔出尿管更换尿管继续留置评估人签字：XX县中医院院感科年月日说明：置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为导尿管相关性尿路感染“。不管感染是否与导尿管相关，均需填写医院感染病例登记表上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。