医院护理类免责事件(不良事件）审议办法和相关表格.docx

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1、第一章总则1.1 目的111.2 适用范围11第二章定义与分类21定义21-222护理亲施喜事祥芬案二二二:二二二二二二二二二二二二22第三章免责原则与标准3.1 免责原则323.2 免责标准33第四章申请及审议流程4.1 申请434.2 审议流程43第五章附则5.1实施与修订54附表而表一事件处理提报表5附表二事件分析表6-33第一章总则1.1 目的为鼓励异常事件发生时能主动提报，以利掌握事件处理时效，降低伤害程度，建立正确的数据库，以提供前瞻性风险管理之依据。1.2 适用范围（1）本作业准则适用于本院护理部所属之各职务人员，包括：护理人员、助理员、庶务员、转送员等。（2）有关护理类事件免责

2、之标准、申请及审议等事项，悉依本办法办理。第二章定义与分类2.1 定义2.1.1 护理类免责事件系指护理单位发生对病患无伤害、对医院无负面影响之异常事件，免除事件发生者的行政罚责，唯麻醉药及管制药品的核对、清点、使用异常，以及输备血作业异常事件，仍依本院人事管理规则办理。2.1.2 病患伤害定义同仁于执行照护活动时，发生对病患产生伤害之异常事件，病患伤害分类如下：（1）跌倒伤害：可控的三级跌倒事件。（2）执行给药后对病患所造成的伤害，包括以下情境：A.给药剂量达药物使用上限值。B.检验血中药物浓度，超出上限值，如：地高辛血中浓度。C病患出血反应：皮肤紫斑、血尿。D.出现药物副作用：于药物半衰期

3、内产生副作用，并以本院药典内容为判定依据。E.药物交互作用产生沉淀现象，而输入病患体内。（3）因发生异常事件而须执行的医疗处置如：打解毒剂，产生不良反应而需处理；给予升压药、升血糖药物、缝合、输血、复位固定、急救；转加护病房治疗，开刀治疗等。(4)病患死亡。2.1.3医院影响定义因异常事件发生后，病患或家属所采取的行动对本院有负向的影响，包括：媒体负面报导，医疗费用赔偿、给予病患减免、免收自费负担部分，法务部门接案处理之医疗纠纷事件，产生抱怨事件：院长信箱、电子邮件(e-mail)来信反应、抱怨专线接案处理。2.2护理类免责事件分类系指护理单位发生对病患无伤害、对医院无影响的异常事件，不含麻醉

4、药及管制药品的核对、清点、使用异常，以及输备血作业异常，适用事件包括：(1)药物事件：与给药过程相关之异常事件，如给药错误。(2)跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面，如病患跌倒。(3)手术相关事件：在手术前、手术中、手术后过程中之异常事件，如纱布计数错误等。(4)医疗处置事件：医疗、检查、治疗及照护措施相关之异常事件，如自杀、压疮、针扎、气管内管自拔、院内感染、病患身份辨识错误及仪器设备不良等。(5)公共意外事件：医院建筑物、通道、其他工作物、天灾有害物质外泄等相关之事件，如天花板掉落、火灾。(6)治安事件：如偷窃、骚扰、诱拐、侵犯、暴力、他杀事件。(7)其他意外事件：非上列之异常事件。第三

5、章免责原则与标准3.1 免责原则：如前述事件发生时，以未造成病患伤害及对医院无负面影响为原则。3.2 免责标准：凡符合下列条件之一者得适用免责(1)依标准作业规范执行，异常发生时主动提报，未造成病患伤害，未造成医院声誉影响。(2)依标准作业规范执行，经他人提报异常并坦承错误，未造成病患伤害，未造成医院声誉影响者。(3)未依标准作业规范执行，异常发生时主动提报，未造成病患伤害，未造成医院声誉影响。(4)未依标准作业规范执行，经他人提报异常并坦承错误，未造成病患伤害，未造成医院声誉影响，酌情罚扣绩效奖金20。元。第四章申请及审议流程4.1 申请由异常事件发生单位填写事件处理提案表(附表一)一式一联

6、、事件分析表(附表二)一式一联，详细叙述事件发生经过及处理对策，单位以案例分析或根本原因分析(RCA)方式，补述事件发生经过、问题、处理结果、改善方案，呈报护理部。4.2 审议流程421护理部接获事件处理提案表后，提案单位主管应先了解事件内容是否符合护理类免责范围及标准，并会签相关部门。422相关部门审议是否造成病患伤害，以作为判定之参照。经相关部门会签意见后，再报管理部审议。4.2.3管理部接到护理类免责案件时，审查是否符合护理类免责范围及免责标准。424经管理部审议，符合免责范围及标准，由管理部主管核定后转护理部据以办理，若核定不同意，则依现有人事管理规则酌情签报人评会审议。第五章附则5.

7、1实施与修订本办法经决策委员会主任委员核准后实施，修改时亦同。本表一式一联：提案部门U会签部门部门。院区管理部U提案部门附表一牛处理提案表腾（发生）部门：提案人：提案项目类SU：机警姐1异常口逮捕窃贼有功拾金不昧口服务态度优良口作业疏忽口依公务车使用办法口擅离职守口违规使用职员证口公务车使用不当口照护异常事件：O药物事件O管路事件O手术事件O跌倒事件（3级及有潜在医疗纠纷者）。输血事件。医疗作业O伤害事件O公共意外O治安事件O其它事件发生时间：年月日上（下）午时分发生地点主旨事由：姐I对策：姐I时间：主管核签:字号:塘艮部门主管意见：（提人评会：是否口）奖（惩）对象：部（如长：单位主管:会签部

8、门主管意见：（提人评会：是口否口）奖（惩）对象：身份字号：部（处长：单位i管:院长孟冰：院区人评会议决奖（惩）对象：奖（惩）类&J：院长室:人评会议决：奖（惩）对象：奖（惩）类别：（）次本栏由人事组填写）奖（惩）对象：奖（惩）类别：（）次人事主管：寸表二事（甘湖表（药物事件）壹、院区：北京清华医院贰、单位名称：_叁、事件发生时间：年月日时一分肆、事件发生人员：口实习生DNOQN1DN2QN3QN4DAHN口医事口助理员口事务员口护工口技术人员其他人员伍、事件发生后受影响对象的基本资料：（可复选）A.对象一口病人口家属、访客口员工口仪器设备口财物损失B.性别一口男性口女性C.年龄一岁D.教育程度

9、f口无口小学口初中口高中（职）口大专口本科口研究生以上E.婚姻状况一口未婚口已婚口鳏寡口离婚口分居陆、事件发生后对病人健康的影响程度一口有伤害一O死亡：造成病人死亡。极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。O重度：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间作特别的处理。中度：需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。O轻度：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。口无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。口无法判定伤害严重程度柒：事件分析一、事件发生阶段：（可多选）1 .医嘱错误（可多选）药名错误途径错误口剂量错误口频率错误病人错误口剂型

10、错误口数量错误字迹难以辨认药品组合错误（药品可能产生相互作用）口开立不适用病人病情药物（如开立病人已知会过敏的药物、药物不符病情或具有禁忌症）口其他，请填说明2 ,输入错误一口处方抄录错误计算机输入错误3 .药局调剂/配药错误（可多选）一药名错误途径错误口剂量错误口频率错误病人错误口剂型错误口数量错误口遗漏给药口其他，请填说明：4,给药错误（可多选）一口药物（名）错误途径错误口剂量错误口频率错误病人错误口剂型错误口遗漏给药口数量错误口药物渗漏口稀释溶液错误口速率错误口其他，请填说明：5.其他，请说明：二、事件发生原因（可多选）1 .与工作状态/流程设计因素相关一口诊断前未对病人完整评估口缺乏标

11、准作业流程口未依照标准作业流程口未做覆核（双人查对）口药局缺药口归错药盒口工作量过大口人力未达预期配置口其他，请填说明：2 .与病人生理及行为因素相关一口因个人体质产生药物不良反应口未遵从医嘱服药口未提供或提供错误用药史口其他，请填说明：3 .与人员个人因素相关一口人员疏忽口仪器操作不当口临床训练不足口环境设备不熟悉口采用不适当信息（例：仅根据个人经验）口书写潦草口其他，请填说明：4 .与器材设备（药品）因素相关一口药名相似口药物外型或包装相似口药物有多种剂型口药品标示不清口药品过期、变质或毁损口给药设备、物材不足口仪器功能异常口信息系统问题口未有异常警示系统口其他，请填说明：5 .与沟通相关

12、因素一口未清楚交班口医护团队间沟通不足口与病患或家属缺乏沟通口口头医嘱交代不清口对缩写认知不一致口用药卫教提供不足或卫教方式不当口其他，请填说明：6 .口其他，请填说明：三、医院内部有无相关标准作业流程及处理规范：无口有一O制定书面文件。实施相关教育训练O建立监测机制。执行监测及评值O其他，请填说明四、事件发生后的立即处理（可多选）：口无介入f口不需任何处理口病人拒绝处置口其他，请说明：口医疗介入一口持续观察口加强照护防范口监测生命征象口遵医嘱给予额外照护（例如：约束、注射治疗、药物治疗）口伤口照护口停止与事件有关的用药或治疗口转诊或转院治疗口急救口其他介入一口予以病患家属慰问及支持口移除与危

13、害相关之设备或环境运作 通报警政机关口通报卫生主管机关口医疗团队进行沟通 其他，请说明：五、预防此类事件再发生的措施或方法（可多选）：口加强教育训练一 提供医疗人员临床教育训练口改变医疗人员行为态度口提供病人及家属适当卫教口改变病人及家属行为态度 其他，请说明：口改变医疗照护方式一口制定合宜之安全作业指引或标准作业流程口临床作业流程改善口医嘱系统或提示系统修订 其他，请说明：口改变行政管理一口医院政策制度改变口医院行政流程改变人力配置改善口监测制度建立（如通报、指标） 其他，请说明：口加强沟通方式一口增加医疗人员间沟通口改变行政上沟通系统口改变与病患沟通模式 其他，请说明：口其他，请填说明：主

14、任：科组督导：护理长:填表说明：1.一式一联，与事件处理提案表同时呈核。2.由事件发生单位主管提报。事修湖表（管藉件）壹、院区：北京清华医院贰、单位名称：_叁、事件发生时间：年月日时一分肆、事件发生人员：口实习生DNOQN1DN2ON3ON4DAHN口医事口助理员口事务员口护工技术人员其他人员伍、事件发生后受影响对象的基本资料：（可复选）A.对象一口病人口家属、访客口员工仪器设备口财物损失B.性别一口男性女性C.年龄一岁D.教育程度一口无口小学初中口高中（职）口大专口本科口研究生以上E.婚姻状况一口未婚已婚口鳏寡口离婚口分居陆、事件发生后对病人健康的影响程度一口有伤害一O死亡：造成病人死亡。极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。O重度：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间作特别的处理。中度：需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。口无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。口无法判定伤害严重程度柒、事件分析一、事件发生时病人状态：L病人的