工伤认定申请表.docx

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编号:工伤认定申请表申请人：受伤职工：申请人与受伤职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月B身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：