2023下肢慢性溃疡中医诊治与疗效评价专家共识.docx

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1、2023下肢慢性溃疡中医诊治与疗效评价专家共识下肢慢性溃疡(臊疮)是指发生于下肢的慢性皮肤溃疡，其临床特点是多见于久立、久行或负担重物者，多有下肢静脉曲张史，多发于小腿下1/3处，溃疡经久难愈，或愈后每因损伤而复发。下肢慢性溃疡属于中医学臊疮范畴，俗称老烂脚裙边疮裤口疮。本专家共识提供了中医对下肢慢性溃疡(I。WerIimbchronicu1cer)的诊断、辨证、治疗、预防与调护、疗效评价标准的建议。本共识综合分析并选择质量较高的临床证据，推荐安全、有效的针对本病的中医药治疗方案。本共识文献依据分级及推荐级别标准参考汪受传教授提出的中医文献依据分级标准实施。01病因病机本病多因先天禀赋不足，脾

2、胃素虚，中气下陷，致使筋脉弛缓薄弱；加之后天失养，久行、久立、久坐等，或久负重物，劳倦伤气，致使下肢气血运行乏力，或素患筋瘤，瘀血阻络，肌肤失养；加之气虚津液不化，或脾失运化，湿浊内生，湿性下趋，湿、瘀郁久化热，复因局部损伤染毒，致使湿热毒邪壅阻下肢，热盛肉腐，血肉腐败而成。02诊断2.1 诊断要点本病多发生于久立、久行、久坐或负重工作者，好发于小腿臊骨（胫骨），内侧多于夕M则，多有下肢静脉曲张史，多因外伤而诱发或加剧；创口难愈，愈后易溃，反复发作。早期初起时多先痒后痛，或痛痒相兼，城红漫肿，继则溃破或糜烂，滋水淋漓，形成溃疡，溃疡多表浅；部分患者因染毒，局部创面迅速扩展，上覆腐肉，脓水臭秽，

3、创周红肿灼热，或并发下肢丹毒。后期，日久不愈，溃疡创口凹陷，边缘形如缸口，创面肉色灰白或暗红或灰黄，创周皮肤灰黑僵硬；可伴有湿疮，色素沉着，下肢肿胀，或可触及条索状硬块，红肿灼热，触痛明显。溃疡经久不敛，创面损及血管，可引起急性出血；偶有极少数溃疡，可出现骨膜反应，甚至骨质破坏；或创面呈菜花状，可能发生癌变。2.1.2辅助检查应根据病情检查血常规、血糖，或行创面分泌物细菌学培养及药物敏感试验和耐药试验；同时，可行下肢静脉、动脉彩超，静脉造影，髓静脉CT静脉成像（CTV）及磁共振静脉成像（MRV）,肢体多普勒血流图，踝肱指数（ABI）等检查。若溃疡深度至骨膜，应做X线摄片检查；若病程长者，创面呈

4、菜花状，应做局部组织病理活检以排除溃疡癌变。同时，可选择进行深静脉通畅试验（Perthes试验）、大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trende1enburg港）、交通静脉瓣膜功能i携佥（Pratti懒）等下肢静脉功能试验及足背动脉搏动等检查。本病应与放射性溃疡、结核性溃疡、动脉缺血性溃疡、压力性溃疡、糖尿病性溃疡、免疫原性溃疡、血液病相关性溃疡、癌性溃疡等相鉴别。03中医辨证3.1 湿热毒蕴证主症：局部破溃，创面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，创周皮肤漫肿灼热。次症：局部痒痛兼作，恶寒发热，口干，口苦，小便黄赤，大便秘结。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。3.2 湿热瘀阻证主症：局部破溃，创

5、面腐肉未脱，脓水淋漓，或局部瘙痒，创周糜烂、流滋。次症：口干，口苦，小便黄赤，大便秘结。舌脉：舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉弦数。3.3 气虚血瘀证主症：局部创面腐肉已净，脓水清稀，淋漓不尽，创面肉色淡白或紫暗不鲜，新肌难生或不生，创周起白色厚边，肤色暗黑，板滞木硬。次症:下肢肿胀沉重，倦怠乏力。舌脉：舌质淡暗、或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦细。3.4 脾虚湿盛证主症：病程日久，创面肉芽色暗，或肿胀，或上附脓苔。次症：下肢肿胀沉重，面色不华，胃纳不馨，腹胀便澹。舌脉：舌质淡,舌苔薄白腻，脉细。04治疗4.1 治疗原则总体应采取辨证施治、内治与外治并用的治疗原则，以加速创面愈合,改善症状，减少复发，提高生活

6、质量。4.2 中药辨证论治4.2.1 湿热毒蕴证治法：清热解毒，和营利湿。方药：三妙丸（医学正传）（推荐等级：B）、四妙勇安汤（验方新编）（推荐等级：C）。组成：苍术、黄柏、慧以仁、金银花、紫花地丁、蒲公英、皂角刺、牛膝、生甘草等。用法：随证加减，每日1剂，分23次服用。4.2.2 湿热瘀阻证治法：清热利湿，化瘀通络。方药：三妙丸（医学正传）（推荐等级：B）、草薜渗湿汤（疡科心得集）（推荐等级：C）。组成：苍术、黄柏、慧故仁、革薜、茯苓、泽泻、飞滑石、皂角刺、牛膝、生甘草等。用法：随证加减，每日1剂1分23次服用。4.2.3 气虚血瘀证治法：益气活血，祛瘀生新。方药：补阳还五汤（医林改错）（推

7、荐等级：C）、补中益气汤（内外伤辨惑论）（推荐等级：C）、升陷汤（医学衷中参西录）（推荐等级：C）、四君子汤（太平惠民和剂局方）（推荐等级：C）、桃红四物汤（太平惠民和剂局方）（推荐等级：C）、八珍汤（推荐等级：B）。组成：生黄黄、党参、白术、茯苓、当归、赤芍、熟地黄、丹参、川苜、桃仁、升麻、牛膝、炙甘草等。用法：随证加减，每日1齐（1分23次服用。4.2.4 脾虚湿盛证治法：健脾利湿。方药：参苓白术散（太平惠民和剂局方）合三妙丸（医学正传）加减（推荐等级：C）。组成：生黄葭、党参、苍术、白术、茯苓、山药、意苏仁、黄柏、牛膝、炙甘草等。用法：随证加减，每日1齐（1分23次服用。43中成药治疗本

8、病中成药的选用应遵循中成药临床应用指导原则,辨病与辨证相结合选用。部分中成药适应证中无下肢慢性溃疡，临床中可按辨证施治原则选用。例如，脉管复康片（丹参、鸡血藤、郁金、乳香、没药）可用于治疗下肢静脉曲张性溃疡，口服，每次4片，每日3次。推荐级别：Co4.4中医外治法4.4.1 蚕食清创术适用于腐肉组织多而难以脱落者，应在创面感染得到控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上进行。操作方法：常规消毒创周皮肤；将腐肉组织分期分批逐一剪除，以断端新鲜或出血、无明显疼痛为度,并尽量保护筋膜及肌腱组织。推荐等级：Ao4.4.2 中药贴敷疗法适用于创面各阶段。一般操作方法：常规消毒，用无菌压舌板将药膏均匀摊

9、涂于无菌纱布上，后贴敷于患处。创周红肿灼热明显者，外用金黄膏；创周红肿灼热不甚，或伴疮周湿疮、糜烂，或金黄膏过敏者，外用青黛膏；创周肤色暗黑，皮肤发凉者，外用冲和膏。推荐等级：D。4.4.2.1 祛腐类中药外敷适用于腐肉未尽的创面。可在局部创面均匀撒上一薄层具有提脓祛腐作用的九一丹，每日1次，至疮面腐肉脱尽为止（推荐等级：A）;生肌玉红膏可祛除创面坏死脓腐、改善创面渗出液的状况（推荐等级：A）。此外，复方红纱条、湿润烧伤膏、去腐生新膏、红油膏等也具有提脓祛腐之功（推荐等级：C）。4.42.2 生肌类中药外敷适用于腐肉已尽的创面。先用75%乙醇棉球消毒创周皮肤，由创面边缘向外围擦拭，再用0.9%

10、NaC1溶液棉球轻轻拭净分泌物，后局部创面均匀撒上一薄层具有生肌敛疮作用的生肌散,每日1次,至疮面愈合为止（推荐等级:A）Q此外，可应用生肌玉红膏（推荐等级：A）、复黄生肌愈创油（推荐等级：A）、象皮粉（推荐等级：C）、象皮生肌膏（推荐等级:C）、生肌愈疡膏（推荐等级：C）、复方溃疡宁（推荐等级：C）、回阳生肌膏（推荐等级：B）、紫朱软膏（推荐等级：C）、生肌长皮膏（推荐等级：B）等平铺覆盖全部创面，药剂外用方法按各药物说明书，覆盖的范围以超过创面边缘051cm为宜，无菌敷料外固定。4.42.3 缚疗法适用于下肢静脉曲张性溃疡者。操作方法：用阔绷带缠缚下肢及患处,自溃疡面下缘3cm处开始，采用

11、叠瓦法（是指后一层绷带与前一层绷带的边缘重叠12cm,以此类推，操作手法类似叠瓦片）封盖局部，直到溃疡面上缘3cm处为止,用橡皮胶固定。推荐等级：Bo4.42.4 药熏洗疗法适用于创面各阶段。操作方法：常规揭除敷料，用干棉球拭净创面周围脓污；用75%乙醇棉球消毒创周皮肤，先由创面边缘向外围擦拭，再用0.9%NaC1溶液棉球轻轻拭净分泌物；中药煎液加水至IOOOm1后加热，待水温降至40。C后用药液蒸汽熏蒸患处，患处与药液要保持25cm距离，以能耐受为度，每日1次，每次30min;祛腐阶段用清热利湿解毒中药煎剂熏洗，生肌阶段用益气活血生肌中药煎剂熏洗，每日1次，每次30mino推荐等级：Ao4.

12、42.5 药漏渍疗法适用于创面分泌物较多者。操作方法：使用8层纱布浸湿中药煎剂，以不滴水为度湿敷患处。祛腐阶段可用清热利湿解毒中药煎剂，生肌阶段可用益气活血生肌中药煎剂（推荐等级：A）。此外，可应用复方黄柏液（推荐等级：C）、蒲公英解毒洗剂（推荐等级：C）、复方虎杖敛疮液（推荐等级：C）、奚氏海桐皮汤（推荐等级：C）、溃疡油（推荐等级：B）等湿敷患处。4.42.6 灸疗法适用于溃疡后期，腐肉尽，新肌未生之际。操作方法：用艾条或温灸药料放在姜片或蒜片上，点燃后，置于创面下方（35cm）,使其烟对准患处，直至创面局部温热为度，每日或隔日1次（推荐等级：B）。对创面红肿明显，有继发感染者，不宜采用艾

13、灸疗法。4.42.7 镰法适用于下肢静脉性溃疡，创周色素沉着明显者。操作方法：暴露创面，创周局部常规消毒后用银子适度祛除创口边缘锁口皮；使用三棱针或1寸毫针沿着患者创面四周瘀斑位置快速垂直啄刺，由内到外，由密到疏，根据病变部位大小，可连续垂直点刺1020针以上，针距为5mm,深度23mm,以拔针见血如珠为度，出针后让淤血自然流出数滴，如未出血或出血较少，可局部挤压，放出黑血；待出血停止后，常规消毒，敷以凡土林纱条，覆盖无菌纱布，外以弹力绷带包扎加压固定。上述操作每周1次。推荐等级：Co05疗效评价5.1 主要指标主要指标为创面愈合率。计算公式二（原始创面面积-未愈合创面面积）/原始创面面积XI

14、o0%。治疗开始、治疗结束各测1次。创面面积计算方法：常规消毒后以施乐辉网格纸粘贴创面；以记号笔描记创面边缘；以数码相机拍摄创面；采用ImageJ影像分析软件进行计算,得出创面面积。5.2 次要指标5.2.1 创面愈合时间创面愈合时间是指从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。用药期间需持续观察，记录创面愈合的日期。5.2.2 创面愈合速度创面愈合速度=（前1次测量时创面面积-本次测量时创面面积）/两次观察的间隔时间。每周测量1次。5.2.3 中医证候积分采用积分判定中医证候的变化情况。按创面面积、创面深度、脓液形质、脓液色泽、脓液气味、脓液量、腐肉性状等症状的无、轻、中、重、极重分别计0、1、

15、2、3、4分（或权重），各单项症状分数累计为积分,治疗后积分与治疗前积分比较，按积分下降值判断疗效。治疗开始及治疗结束时各测1次。5.3 疗效评价标准5.3.1 疾病疗效评价标准参照中医病证诊断疗效标准制定疾病疗效评价标准。具体如下：临床痊愈：创面完全愈合；显效：创面明显缩小75%;有效：创面缩小75%且25%;无效：创面缩小25%,甚至扩大。5.3.2 中医证候疗效评价标准中医证候疗效的判定标准,参照中药新药临床研究指导原则（试行）制定，采用尼莫地平法计算。疗效指数（）=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分00%o具体如下：临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少295%;显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%;有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%;无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%o06预防与调护下肢慢性溃疡的发病、复发、加重与众多因素有关，预防调护也应该从情志、饮食、起居、患肢康复、创面护理等多方面入手，可以尽早消除本病的危险因素。本病应重视健康宣教，提高患者对疾病的认识及治疗配合度。患者平日宜抬高患肢，避免或减少长时间的行走、站立及端坐；创口愈合后，常用弹力绷带或穿弹力袜保护，应注意松紧度，检查足趾端血液循环是否正常；及