ESC2023欧洲心脏年会要点.docx

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1、ESC2023欧洲心脏年会要点心力衰竭1.30年前提出了心力衰竭的神经内分泌学说，使得我们对该病的治疗大有进步。今天，一个新的心力衰竭细胞应激假说值得我们高度重视:当心脏受伤时，它会重现其胎儿编程，尽管这在发育过程中很有用，但在高氧、高负荷环境中的成年心脏中表达时，它是非常有害的。长期以来，人们一直认为这种胎儿重新编程是适应性的，但最近的研究表明，这是心脏细胞衰竭的主要原因。深入了解这个再生过程及其对细胞应激的影响可能使我们能够找到新的治疗心力衰竭十分重要的靶点。2 .STEP-HFpEF试验：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者与肥胖相关，目前几乎没有可用的治疗方案和随机对照试验。529

2、名HFPEF（1VEF45%）患者，体重指数（BMI）30kgm2,每周皮下注射一次2.4mg司美格鲁肽（降糖或减肥药）或安慰剂，持续52周。两个主要终点：从基线到第52周KCCQ-CSS和体重均明显改善。所有次要终点也有明显改善。该结果清楚地表明，肥胖不仅仅是HFPEF患者的合并症，而是治疗干预的根本原因和目标。3 .机械循环支持例如体外膜肺氧合（ECMO）抢救急性心肌梗死并发心源性休克患者可以稳定血流动力学，但无死亡率影响的随机试验，而且并发症包括出血、中风、肢体缺血和溶血较多。EC1S-SHoCK的结果表明：417名急性心肌梗死伴心源性休克患者，早期机械循环支持治疗并没有降低30天的死亡

3、率，并发症也有所增加；临床上常规使用这些设备应慎重。4 .CAST1EHTx试验：194名终末期心衰患者z比较房颤消融与药物治疗，证明消融治疗显著降低了全因死亡、心衰恶化、需要紧急心脏移植或左心室辅助装置植入的主要终点；表明终末期心衰有房颤也应该消融治疗。5 .中国QUEST试验：3110名射血分数降低心衰（HFrEF）患者中，标准化治疗基础上加用黄茂强心胶囊（4粒，每日3次），显著降低因心衰恶化而再次住院和CV死亡主要终点；其中的单一终点也显著降低。表明：苣苗强心胶囊对HFrEF患者有显著的临床益处，支持将其作为治疗心衰的辅助疗法。6 .新型转甲状腺素稳定剂阿科酰胺（Acramidis）80

4、0mg,每日两次，在甲状腺素淀粉样心肌病患者中，显著降低主要终点全因死亡率和心血管相关住院,有可能成为治疗该病有效和安全药物tafamidis的替代品。7 .HEART-FID试验：先前的研究表明，竣麦芽糖铁可改善射血分数降低和缺铁性心力衰竭患者的症状、生活质量和运动能力；然而，3065名患者被随机分为静脉注射竣麦芽糖铁或安慰剂，证实了竣麦芽糖铁的安全性，但主要终点全因死亡率、心力衰竭住院率和6分钟步行距离无差异。冠状动脉介入治疗急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PQ）,最佳抗血小板治疗方案是个尚未解决的临床问题。1 .韩亚玲院士领导的中国OPT-B1R1SK试验，将7758名

5、具有高出血和高缺血风险特征的患者，在药物洗脱支架植入后完成9至12个月双重抗血小板治疗（DAPT）,随机分组，接受氯口比格雷75mg天加安慰剂或氯哦格雷75mg天加阿司匹林10omg/天治疗9个月。主要终点：出血氯毗格雷单药治疗组2.5%、氯叱格雷联合阿司匹林治疗组3.3%（危险比0.75;p=0.03）;主要心脑不良事件（MACCE）单药治疗组2.6%,联合组3.5%（HR0.74;非劣效性组p0.001;优效性组p=0.02）o结果表明：在这一试验人群中，将单药氯哦格雷延长9个月的策略优于DAPT;联合组MACCE发生率反而增加令人惊讶，可能是因为出血事件（在持续DAPT中更常见）的肾上腺

6、素能状态、低血压导致血小板聚集增加、出血时抗缺血性药物停止等因素有关。2 .ST0PDAPT-3试验包括5966名ACS患者或符合高出血风险（HBR）标准的患者，接受钻铭依维莫司洗脱支架PCIo两组患者随机接受3.75mg天普拉格雷单药治疗或DAPT:阿司匹林81-100mg天和普拉格雷。两个主要终点:1）1个月时发生的主要出血事件无差异；和2）非劣效性1个月时的CV事件（CV死亡、心肌梗死、明确的支架血栓或中风）也无差异。DAPT应该仍然是PCI的标准策略，即使在新一代药物洗脱支架时代也是如此。ESC指南建议，经皮冠状动脉介入治疗后，患有急性冠脉综合征的HBR患者接受6个月的DAPT治疗，患

7、有急性冠状动脉综合征的非HBR患者进行12个月的DAPT治疗。3 .老年患者心肌梗死（MI）合并多支血管疾病（MVD）,完全血运重建与仅罪犯血管血运重建的证据有限。ESC指南指出，患有MVD的STEM1患者出院前应考虑对非罪犯病变进行常规血运重建；对于NSTEM1建议对老年和年轻患者采用相同的介入策略。F1RE试验在1445名患有MI和MVD的老年患者中，证明了基于冠状动脉生理学的完全血运重建优于仅干预罪犯血管策略。表明患有MVD的老年MI患者，应常规进行生理学指导的完全血运重建。心律失常1. 房颤仍然是一个巨大的问题，人口老龄化、心脏病和易感风险因素患者的存活率增加，早期检测的植入式设备和风

8、险监测的兴起，房颤的病人数会越来越多。下一个挑战是更准确地定义房颤的风险因素，包括：纳入全基因组研究的遗传数据和利钠肽信息，以及使用人工智能整合多组学、临床变量和亚临床变化例如窦性心律的心电图。有效筛查方法,包括植入式设备和可穿戴设备。房颤异质性很大，我们不知道瓣膜性和非瓣膜性房颤之间的病理生理差异，尽管在临床层面的治疗存在明显差异。此外,尽管有有效的方法避免房颤患者中风，但房颤伴心衰的风险仍然很高，心衰是死亡的主要原因，有效治疗方法探索中。人们认识到，在有房颤家族史的年轻人中，房颤可能早期发生，但血栓栓塞风险很小。因此，我们需要确定什么程度的房颤需要治疗。在不久的将来，研究方法将进一步创新:

9、例如，重要的病理生理信息可能来自心房组织和血液组学，以及精细的功能成像，特别是左心房，使用高分辨率技术和先进的人工智能驱动建模来描述心房血流动力学。2. ADVENT试验：比较脉冲场消融（PFA）与传统消融的随机对照试验。687名有耐药性、症状性阵发性房颤患者。随机（1:1）接受PFA或常规热消融治疗。主要疗效终点是成功率（1年内无复发性房性心律失常、抗心律失常药物使用、复律或重复消融）。证明了PFA和热消融的成功率为非劣效性。3. FIRE试验：前瞻性、多中心、开放标签试验，289名持续性房颤患者被随机分配接受从上腔静脉到右心房间隔的额外消融和三尖瓣环峡部消融，或单独接受冷冻球囊肺静脉隔离（

10、Cryo-PVI）。额外右心房消融术组，任何心房心律失常复发的累积发生率显著低于单独CryO-PV1组。次要终点：3个月的空白期后使用抗心律失常药物，任何房性心律失常复发在额外右心房消融组中显著氐于单独的Cryo-PVI组。右心房间隔额外消融改善了冷冻球囊消融治疗持续性房颤的临床结果。4. FRAI1-AF试验：将1330名年龄75岁虚弱的老年房颤患者，从维生素K拮抗剂（VKA）转换为非维生素K拮抗剂（NOAC）,其疗效和安全性。NOAC有较低的血栓栓塞事件，但有较高出血风险；结果被抵消。5. N0AH-AFNET6试验：虽然心房高频率发作（AHRE）与中风风险增加有关，但已知其风险低于心房颤

11、动（AF）oESC指南建议AHRE患者是否抗凝应个性化治疗。NOAH-AFNET6试验是第一个AHRE患者研究口服抗凝治疗的疗效和安全性的试验。抗凝用依多沙班（从标准剂量60mg每天一次，减少到30mg每天一次）。2536名患者,平均年龄为78岁，CHA2DS2-VASc评分中位数为4。基线时的中位AHRE持续时间为2.8小时，97%的AHRE显示心房率200次/分，明显类似AF0由于安全信息中出血增加、和所有患者入组后疗效无效的趋势，试验提前停止。研究结果表明：AHRE患者口服抗凝治疗会导致出血增加，不会降低中风、全身性栓塞或心血管死亡的综合结果。6. COP-AF试验:评估秋水仙碱是否能降

12、低围手术期房颤（AF）和非心脏手术后心肌损伤（MINS定义为心肌梗死（MI）或任何术后肌钙蛋白升高）的发生率？两者发病机制都与炎症有关。3209名患者，被随机分配接受口服秋水仙碱0.5mg,每日两次或匹配的安慰剂，从手术前4小时内开始，持续10天。两组在围手术期房颤或MINS的主要结果方面没有差异。瓣膜性心脏病1 .经过20年的经验，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是一种成熟的手术。然而，TAVI现在越来越多地用于年轻患者，瓣膜的耐用性将成为一个问题，当患者的瓣膜最终失效时如何治疗患者？目前正在进行一项雄心勃勃的研究，旨在提高生物瓣的耐用性，使其更高效、更具成本效益，从而更广泛地使用。然而，对

13、于瓣膜失效患者可重复手术的瓣膜设计和植入，还需要进行更多的研究。目前特别感兴趣的一个领域是瓣中瓣TAVI,使用新的建模技术可能有助于提供解决方案。2 .严重二尖瓣反流（MR）患者，经导管缘对缘修复（TEER）或二尖瓣手术,TEER的全因死亡率与手术相似。然而,TEER的CV死亡率显著低于手术组。TEER减少复发性肺水肿、起搏器植入、大出血和房颤。3 .PoET试验：感染性心内膜炎通常应始终静脉注射抗生素。该试验表明，在初始静脉注射治疗后，使用口服抗生素完成治疗是安全、有效的。4 .血清脂蛋白（a）1p（a）水平升高与主动脉瓣狭窄之间的关系已得到充分证实。211名接受生物主动脉瓣置换术并进行术前

14、血清1p（a）测量的患者，随访中，15.6%的患者观察到生物瓣膜变性，与未受影响的病例相比，变性影响患者的血清1p（a）水平中位数显著增高。其它1. Nitrate-Cin试验，640名非ST段抬高急性冠脉综合征患者，接受冠状动脉造影并有对比剂肾病风险，每日一次无机（钾）硝酸盐与安慰剂（氯化钾）预防对比剂肾病的效果。主要终点：无机硝酸盐治疗后对比剂肾病显著降低（9.1%对30.5%;p0.001）。预防对比剂肾病终于有了一个阳性结果。2. ARAMIS试验是第一次评估急性心肌炎患者使用anakinra抑制白细胞介素-1的试验。120名使用心脏磁共振成像诊断为心肌肌钙蛋白升高和急性心肌炎的有症状

15、患者，入院后72小时内随机接受每日皮下注射剂量为100mg的anakinra或安慰剂，直到出院。在出院后28天内，anakinra并不能改善心肌炎并发症（需要住院治疗的心力衰竭、需要药物治疗的胸痛、1VEF50%和室性心律失常）的主要终点。3. 炎症性肠病增加心血管疾病,其机制:脑源性神经营养因子（Bdnf）表达缺失和对心肌稳态至关重要的多个基因的改变，心脏中的miR-155和血浆中的外泌体miR-29b增加，miR-155或miR-29b模拟物在体外和体内都抑制了心肌细胞中的Bdnfo补充Bdnf明显改善了小鼠的心脏功能。结论：靶向微生态失调miR-29bmiR-155BDNF信号轴可能克服结肠炎诱导的心脏损伤，是一种有前途的方法。