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两处及两处以上取得收入个人所得税自查表扣缴义务人名称:扣缴义务人编码:纳税人姓名:身份证号:填表日期:年月日金额单位:元年所得项目所得来源(请填写企业名称)税款计算收入合计扣除金额所得额应纳税额已纳税额应补退税额1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计受理单位签章:受理人:受理日期:年月日纳税人、扣缴义务人声明:此表是根据中华人民共和国个人所得税法及其实施条例和国家相关法律法规规定填写的,是真实的、完整的、可靠的。声明人签字:纳税人(或授权人):代理申报人(或办税员):申报日期:年月日
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