市新冠肺炎疫情居家健康监测场所评估表.docx

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富田市新冠肺炎疫情居家健康监测场所评估表为做好富田市新冠疫情防控，规范居家健康监测工作，根据新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）（联防联控机制综发2022H8号），制定富田市新冠肺炎疫情居家健康监测场所评估表，现对管控对象：（身份证号：）居家健康监测场所进行评估。一、是否单独居住，或家庭共住一套房屋是否有通风较好的房间作为隔离室，且相对独立。（）二、是否能提供隔离人员单独使用的卫生间。（）三、是否放置桌凳作为非接触式传递物品的交接处。（）四、房间内是否配备体温计、纸巾、口罩、一次性手套、消毒剂等个人防护用品和消毒产品及带盖的垃圾桶。（）五、房间未安装空调（或不使用空调）。（）六、大小便是否能消毒后排放。（）评估结果：是否达到居家健康监测场所要求。（）备注：以上内容是打“一,否打“X”，全部打达到居家健康监测场所要求，否则达不到要求。社区管理人员（签字）：医疗卫生人员（签字）：评估时间：