乳腺炎症性疾病外科诊疗.docx

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1、乳腺炎症性疾病外科诊疗乳腺炎症性疾病可是一种局部病变，也可是全身疾病的一种局部表现，常见的急性炎症较易诊断，某些少见炎症与炎性乳腺癌表现相似，表现为一种无痛的硬性肿块，有时容易造成误诊。目前乳腺炎症性疾病尚无规范的分类，为便于鉴别和治疗，通常分为哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、医疗相关性乳腺炎症、免疫功能低下患者乳腺炎症，特异性乳腺炎症和其他乳腺炎症。(一)哺乳期乳腺炎1 .流行病学哺乳期乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳房炎症，常在短期内形成脓肿，多由金葡球菌或链球菌从乳头破口或皱裂处侵入，也可直接侵入引起感染。多见于产后26周及6个月后的婴儿萌牙期，尤其是初产妇更为多见，故又称产褥期乳腺炎。75

2、%产后开始哺乳,大约50%及25%哺乳时间达6个月和12个月，哺乳时间达6个月的哺乳期乳腺炎的发生概率为15%20%,其中53%发生在产后4周。国内报告发现初产妇的乳腺炎发生概率高于经产妇(98.8%vs1.2%),哺乳期1个月内多见(32%),29%15%哺乳期乳腺炎患者进展为乳腺脓肿。乳腺炎可能与乳头损伤、乳汁淤积、患者身体虚弱等有关。2 .病因(1)致病菌：GoodmanMA等人报道哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，其中仅有50%对青霉素敏感，而耐青霉素类金黄色葡萄球菌与乳腺脓肿有关。致病菌侵入主要有以下两种途径：1)通过乳头破损或皱裂处侵入。婴儿吮吸乳头可能会导致乳头的皱裂、糜

3、烂或细小溃疡，致病菌可经此侵入乳腺实质，形成感染病灶。2)通过乳腺导管开口，上行到该导管附属的乳腺小叶区段，感染早期可能局限在该乳腺小叶区段，随着疾病进展扩散到邻近的乳腺小叶区段。(2)乳汁淤积：乳头的内陷、皱裂，导管的先天性不通畅，产妇授乳经验不足等，使乳汁未能充分排空。乳汁是细菌理想的培养基，乳汁淤积为细菌的繁殖创造条件；哺乳期乳房实质较疏松，乳汁淤积致使管腔扩张，管内压力过大,细菌容易扩散至乳腺实质内形成乳腺炎。(3)患者机体免疫力下降：产后机体免疫力下降为感染创造了条件，免疫力良好者，病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期，可以自行吸收；免疫力差者，易致感染扩散,形成脓肿，甚至脓毒血症。3

4、 .临床表现大部分患者有乳头损伤，皱裂或积乳等病史。早期表现为患侧乳房胀满，疼痛，哺乳时更甚，乳汁分泌不畅，局部可出现红、肿、热、痛，或伴有痛性乳房肿块，可伴有发热、寒战、全身无力等不适，白细胞增高等。感染严重者，炎性肿块继续增大，可有波动感，并可出现腋下淋巴结肿大、疼痛和压痛。不同部位的脓肿表现也不尽相同。浅表的脓肿常可穿破皮肤，形成溃烂或乳汁自创口处溢出而形成乳漏。深部的脓肿常无波动感，脓肿可深入到乳房后疏松结缔组织中,可穿向乳房和胸大肌间的脂肪，形成乳房后位脓肿，严重者可发生脓毒败血症。未给予引流的脓肿可以进入不同的腺叶间，穿破叶间结缔组织间隙，形成哑铃状脓肿或多发性脓肿。乳腺大导管受累

5、者，可出现脓性乳汁或乳矮。超声检查有液平段，穿刺抽出脓液。经过抗生素治疗的患者，局部症状可被掩盖，或仅有乳房肿块而无典型的炎症表现。而乳腺脓肿好发于以下两个阶段：产后哺乳的第一个月，原因是哺乳经验不足，乳头经常被婴儿吮伤或乳头未能充分保持清洁，85%的哺乳期乳腺脓肿发生在这一时期；断奶期，这个时期乳房大部分胀满乳汁，而哺乳6个月后婴儿在长出牙齿增加乳头损伤的几率。4 .临床诊断哺乳期乳腺炎的诊断主要靠临床表现，产后哺乳的女性如出现患侧乳房胀痛，压痛，局部红、肿、热、痛，或伴有可扪及痛性肿块，伴有不同程度的发热、乏力、头痛等全身性炎症反应表现，不难作出诊断。有波动的炎性肿块，用针刺获得脓性液体，

6、即可明确诊断。超声检查对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断很有价值，且具有定位作用。哺乳期乳腺炎的病理改变为软组织急性化脓性炎症。化脓性乳腺炎早期切面界限不清楚，暗红、灰白相间，质地软，有炎性渗出物或脓性液体流出，晚期可形成界限相对清楚的脓肿。病变早期乳腺小叶结构存在，乳腺及导管内有乳汁淤积，大量中性粒细胞浸润，此时病变范围一般较局限，及时治疗后炎症消退，一般不留痕迹。病变发展，局部组织坏死，形成大小不一的化脓灶，并液化，乳腺小叶结构破坏，如果病变继续发展，小脓肿互相融合，形成乳腺脓肿。随着炎症的局限，组织细胞聚集，成纤维细胞及新生血管增生，最后形成纤维瘢痕。5 .鉴别诊断(1)乳房内积乳性脓肿：也

7、多发生在哺乳期的妇女，表现为局部疼痛与肿块，但无局部红、肿、搏动性疼痛，也无发热、白细胞增高等全身表现，镜下乳腺导管扩张、积乳，伴有炎性细胞浸润，而乳腺结构破坏不明显或比较局限。(2)乳房皮肤丹毒：比较少见，有局部皮肤的红、肿、热、痛，但病变沿浅表淋巴管分布，界限较清楚，疼痛较轻，而全身毒血症表现较为明显，乳房内一般无疼痛性肿块。(3)炎性乳癌：也好发于妊娠或哺乳期女性，而且两者有相似的临床表现，如两者均有乳房的红、肿、热、痛等炎症表现，但急性化脓性乳腺炎的乳腺实质内肿块明显，皮肤红肿相对较局限，皮肤颜色为鲜红。而炎性乳癌时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红或紫红色。显微镜下，炎症处

8、乳腺导管上皮细胞增生、变性，会出现一定程度的不规则性，但与乳腺癌的肿瘤性导管还是容易鉴别。(4)浆细胞性乳腺炎：急性期病变乳房局部也出现红、肿、热、痛，全身体温升高，腋窝淋巴结肿大疼痛等症状。显微镜下，浆细胞性乳腺炎以淋巴细胞、浆细胞的浸润为主，一般不形成化脓性病灶。但有一部分浆细胞性乳腺炎患者可同时合并细菌性感染，造成乳房的蜂窝组织炎及脓毒血症，全身症状较明显。6 .治疗治疗原则：控制感染和排空乳汁。但早期蜂窝织炎和脓肿形成的治疗是不同的，早期蜂窝织炎不宜手术治疗，脓肿形成后如果仅行抗菌治疗可导致更多的乳腺组织破坏。(1)早期蜂窝织炎阶段的治疗：呈蜂窝织炎表现而未形成乳腺脓肿之前，用抗菌药可

9、获得良好的效果。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，可尽早用合理的抗菌药而不必等细菌培养结果。如果青霉素或红霉素治疗无效时，可能要用耐青霉素酶的氟氯西林500Ing口服每日4次或头抱类抗生素治疗。如果病情不能改善，应行乳腺超声检查证明有无乳腺脓肿形成。如果经抗菌治疗后乳腺肿块无改善和反复穿刺证明无脓肿形成，根据24小时后细菌培养结果选择合理的抗菌药继续治疗。经抗菌药治疗后可控制感染的不需要进一步治疗。部分抗菌药可分泌至乳汁，四环素类抗生素、氨基糖昔类抗生素、磺胺类抗生素、甲硝嗖等对婴儿有不良影响，尽量避免使用这些抗菌药；而青霉素、红霉素、头抱类抗生素对婴儿副作用较小，故认为是相对安全的。大部分早期蜂窝

10、织炎经抗菌治疗后疾病可得到控制，但仍有少部分可发展为乳腺脓肿。（2）脓肿形成阶段治疗：一般在发病48小时后脓肿形成，如此时当用抗菌药治疗，可能暂时控制症状，但并不能消除脓肿，可导致更多的乳腺组织破坏。使用抗菌药可延迟脓肿的治愈，经常反对使用抗菌药，可导致形成慢性、厚壁脓肿，这种类型脓肿很难治愈。乳晕下的脓肿、其他部位经抗菌治疗无效厌氧菌感染的脓肿可增加这种慢性顽固性脓肿的发生概率。1）细针穿刺抽脓：一旦有脓肿形成，目前细针穿刺抽脓（经常是在超声引导下）已取代切开排脓成为一线治疗方案。继续使用抗生素预防全身感染和控制局部蜂窝织炎。用细针穿刺抽脓方法治疗可使约80%患者治愈而不需要手术切开排脓。如

11、细针穿刺抽脓无效时，可进一步在超声引导穿刺所有的脓腔。反复细针穿刺抽脓不愈者也可采用经皮留置导管引流。70%患者对切开排脓后乳房的美观不满意。对于直径大于5cm的脓肿及形成时间较长的脓肿，细针穿刺抽脓治疗效果不佳。2）切开排脓：对于那些经反复细针穿刺抽脓治疗失败、脓肿形成时间较长且表皮有坏死的需要切开排脓。在脓肿中央、波动最明显处作切口，但乳房深部或乳房后脓肿可能无明显波动感。进入脓腔后，用手指探查，打通所有脓肿内的间隔，以保证引流通畅。如属乳房后脓肿，应将手指深入乳腺后间隙，轻轻推开，使脓液通畅引流必要时可作对口引流。所有脓肿切开后应放置引流物，每日换药。脓液应常规作培养与药物敏感试验。抗生

12、素的选用原则同早期蜂窝织炎阶段的治疗。（3）排空乳汁：对于治疗哺乳期乳腺炎，排空乳汁很重要。可用吸乳器吸尽乳汁。虽然细菌会随乳汁分泌出来,但基本对婴儿无害，可继续哺乳。回乳药物，澳隐亭每日5mg服用57天；如己烯雌酚5mg,口服，每日3次，共35天；或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，每日1次，直到泌乳停止。回乳后不能再吸乳，否则回乳不全。7 .预防哺乳期乳腺炎预防的主要措施是正确的哺乳方法，不能只吸乳头，避免乳汁淤积、保持乳头清洁、防止乳头损伤及细菌感染。在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头的清洁，如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。养成定时哺乳的习惯，每次哺乳时应将乳汁吸净，不能吸净时可以用按

13、摩挤出或用吸乳器吸出。如果乳头已有破损或破裂时，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。(二)非哺乳期乳腺炎在现代的医院临床实践中，非哺乳期乳腺炎(non1actationa1mastitis)患病率逐渐增高，甚至比哺乳期乳腺炎更为常见，但通常的调查哺乳腺期乳腺炎占乳腺感染的80%,仍是最常见的。非哺乳期乳腺炎包括婴儿期、青春期、绝经期和老年期，以上每个时期均可发生乳腺炎症。婴儿期及青春期的乳腺炎常系体内激素的失衡所致，故多为无菌性炎症。本章节所述的非哺乳期乳腺炎则是指成人非哺乳期乳腺炎症，最常见的是导管周围乳腺炎(Periducta1mastitis,PDM)和肉芽肿性乳腺炎(g

14、ranu1omatousmastitis,GM)o1导管周围乳腺炎导管周围乳腺炎是乳头下输乳管窦变形和扩张引起的一种非哺乳期非特异性炎症，临床上常表现为急性、亚急性和慢性炎症过程，并常复发和治疗困难。过去也称乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎。(1)流行病学特点：PDM并不多见，但也不罕见，占乳腺疾病的比例在国外为0.3%2.0%,国内为19%5.0%,占乳腺良性疾病的比例为3.2%。PDM的发病年龄见于性成熟后各个年龄段，国外报道发病高峰年龄为4049岁，国内报道平均年龄为3446岁，40岁以下患者占64%,国外报告40岁以上患者占2/3,男性也有发病。（2）病因和发病机制：PDM的始动原因尚不

15、十分清楚,引起乳腺导管堵塞和扩张的主要原因包括：先天性乳头内陷畸形或发育不良；哺乳障碍、乳汁潴留或哺乳困难、哺乳卫生条件不良及乳管损伤等；细菌感染，尤其是厌氧菌、外伤及乳晕区手术等累及乳管；导管退行性病变致肌上皮细胞退化而收缩无力、腺体萎缩退化导致分泌物滞留等；自身免疫性疾病；吸烟、束乳损伤乳腺导管等；维生素A缺乏以及相关的激素平衡失调。国外报道PDM发病与吸烟有关，认为乳房内积聚的类脂过氧化物、可铁宁、烟酸等代谢物激起局限组织损伤，让厌氧菌在乳管内滋生而引起的化脓性感染典型表现。PDM的发病机制尚不十分明确，主要与导管扩张和间质炎症相关，通常认为PDM是输乳管窦扩张伴分泌物积聚，扩张向下一级

16、乳管推进（导管扩张期），这一病理过程临床表现为非周期性乳腺疼痛、乳头回缩以及乳晕下硬结；积聚分泌物导致导管内膜溃疡，引起乳头溢血，导管内分泌物通过溃疡渗漏，引起化学性炎症反应（非细菌感染期），这一病理过程临床表现为乳晕下肿块，这一环境为细菌的生长繁殖提供了条件，厌氧细菌或需氧细菌侵袭造成继发细菌感染形成乳晕下脓肿，并向下一级导管扩散至末梢导管，可发展为慢性易复发的痿管或窦道；后期病变导管壁增厚，纤维化透明变性，导管周围出现脂肪坏死及大量浆细胞浸润，故也称浆细胞性乳腺炎；也可有泡沫状组织细胞、多核巨细胞和上皮细胞浸润形成肉芽肿；最后炎症可导致管壁纤维化，纤维组织收缩，引起乳头内陷。（3）临床症状：PDM白发病到就诊时间3天至24年，中位数4个月，73%在一年内就诊。PDM的首发症状为乳房肿块/脓肿（67%82%）,乳头溢液（33%57%）,乳腺疼痛（13%）,乳腺痿或窦道（8%9%）;乳腺肿块伴