幼儿生活自理能力问卷调查表【调查报告模板】.docx

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幼儿生活自理能力问卷调查表【调查报告模板】一、基本信息性别：年龄：出生日期：所在班级：父亲年龄：母亲年龄：孩子的主要看护人是：父母老人保姆口其他口高中或中专大专本科及以上高中或中专大专本科及以上二、单选题填写：是/否/备注X “是”表示幼儿可以自己主动完成或在不需成人帮助的情况下达到某种水平；“否”表示幼儿不会做或达不到某种水平；“备注”内可标明更接近幼儿实际水平的表现，如在成人语言或动作提示下幼儿可达到该水平等等。1 .知道手脏时洗手是否备注2 .洗手前将衣袖卷起，洗手时按顺序洗是否备注3 .会用肥皂洗手并冲洗干净是否备注4 .洗完手后能自己用毛巾擦干是否备注5 .自己洗脸、刷牙，并用正确的方法是否备注6 .用正确方法摞鼻涕是否备注7 .会擦汗擦鼻涕是否备注8 .正确表达大小便的意愿是否备注9 .不尿床，不憋尿是否备注10 .会在便池内大小便是否备注11 .能使用座便器是否备注12 .大小便时能脱下裤子是否备注13 .大小便时能提起裤子是否备注