医院输血管理督查表.docx

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1、医院输血管理督查表督查时间：年月日科室:输血科督查内容：1 .依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和等有关法律和规范，制定相关管理制度。口是口否至少应有：血液发放和输血核对制度。口有口无（2）临床用血申请管理制度。口有口无（3）医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。口有口无科室和医师临床用血评价及公示制度。口有口无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：计划有口无讲义或课件签到口有口无考核每年至少1次口是口否3 .有“临床输血管理实施细则”和考核办法口有口无4 .科室开展输血质量管理工作，有：计划。检查记录。对存在问题有改进措施。改进措施得到落实。口是口否5 .输血科

2、人员对输血相关制度知晓率为100%。口是口否6 .临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。口是口否7 .严格按照相关制度操作。口是口否临床输血技术规范口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无1 .有以下临床输血相关具体制度与规范：输血不良反应处理规范有口无应急用血预案有口无用血申请流程有口无用血流程有口无输血管理流程有口无采集血标本流程有口无2 .对相关制度、流程进行培训与教育，有：计划口有口无讲义或课件有口无签到有口无考核有口无3 .输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。口是口否4 .临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。口是口否三1.医院

3、对输血适应证有严格管理规定。有口无2.医院有用血后效果评价管理规定。有口无3.对用血趋势，有：评价有口无分析有口无(3)以上工作每月一次是口否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。是否5.做到科学、合理用血。口是口否科学、合理用血相关评价指标：输血申请合格率100%口是否用血适应症合格率90%口是口否成分输血比例290%是口否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。口是口否四1.有血液贮存质量监测规范。有口无2.有信息反馈制度。有口无3.有计算机管理设施用于血液管理。有口无4.对血液出入库：有核对领发登记制度有口无有工作记录有口无资料保存完整是口否(4)电子文档有安全备份口有口无5.使用血液存放

4、环境符合规定。是否6.对血液存放环境有监测记录。有口无7.不同血型的全血、成分血：分型分层存放或在不同冰箱存放是否标识明显是口否8.对储血冰箱：有不间断的温度监测有口无有温度监测记录有口无9.血液保存温度符合要求。是否10.血液保存期符合要求。是口否I1对贮血冰箱进行消毒：每周一次是口否有记录有口无记录保存完整是口否12.对贮血冰箱进行细菌监测：每月进行一次是口否有记录是口否记录保存完整是口否13.输血器械：符合国家标准是口否“三证”齐全是口否14.血袋：按规定保存是口否按规定销毁口是口否有记录口有口无15.对一次性输血耗材：进行无害化处理是口否有记录口有口无16.科室每月能按照制度和流程要求

5、，检查落实情况，有记录。口有口无17.对存在问题及时整改。口是口否（每季度检查）五1.有用血申报登记制度。口有口无2.有血液入出库管理制度。口有口无3.有血液核对制度。口有口无4.有血液储存制度。口有口无5.有相容性检测的制度。口有口无6.服务项目经卫生行政部门核准。口是否7.血液出入记录完整率100%。口是否8.供、受血者血型复查率100%。口是否9.血液有效期内使用率100%。口是否10.用血的：申请单书写规范是口否申请单信息记录完整口是口否发血单书写规范是口否发血单信息记录完整口是口否输血记录格式规范书写规范口是口否输血记录格式规范信息记录完整口是否11.有用血：申报登记制度口有口无血液

6、入出库管理制度口有口无血液核对制度口有口无（4）血液储存制度口有口无相容性检测的制度口有口无12.临床用全血或红细胞超过IOU时：有履行报批的手续口有口无有科主任签名（或输血科医师会诊同意）是口否报医务科批准口是否（4）紧急用血必须履行补办报批手续口是口否13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。口是口否14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次口是否有自查记录口有口无有整改措施口有口无对存在问题及时整改口是口否六1.输血前：有输血前的检验有口无有核对制度有口无有实时记录有口无记录及时是口否记录规范。是口否保存记录是口否2.凡遇下列情况，要告知患者，并建议筛选不规则抗体*有输血史

7、是口否有妊娠史是口否短期内需要接多次输血是口否3.按照要求规范开展下列输血前检验项目：血型是口否RhD是口否交叉配血是口否输血感染性疾病免疫标志物等指标是否4.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。口是口否5.血液发出后，受血者和献血血标本于2。C6。C保存至少1天。口是口否6.输血前：两名医护人员再核对交叉配血报告单是否再核对血袋各项内容是口否执行双人双核对签字制度是否7.临床输血:记录合格率100%口是口否保存完整率为100%口是口否8.输血科按照血前检验和核对制度和流程要求进行落实情况的自查：每月至少一次是口否有自查记录有口无有整改措施有口无七1.有输血前检测流程。有口无2.

8、检查从血库领出的血液，做到：准确无误是口否核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋是口否确认受血者是否正确是口否血液发出前必须书面确认用于输血的血液是否确认供血者和受血者的血型无误是否确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上是否标签上需要注明：受血者身份的两种标识代码是否相容试验的结果是口否供血者的编码是口否输血结束前，标签和血袋同处存放是否血液发出前检查全血和成分血：否发生溶血是口否是否有细菌污染迹象是口否是否有其他肉眼可见的任何异常现象是否3.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。是否4.输血科按照制度和流程要求进行落实情况的自查：每月至少一次是口否有自查记录有口无有整改措施有口

9、无八1医院有输血前和输血期间的血液管理制度。口有口无2.医院要有明文规定的流程，以确保患者在以下监测中的安全：确认过程中有口无输血前有口无输血中有口无输血后有口无3.输血前须做到：准确核实受血者口是口否准确核实所用血液是口否必须于输血前在患者的床旁进行是口否有记录有口无(5)由两名工作人员核对是口否4.有明确规定从发血到输血结束的最长时限。有口无5.有使用输血器和辅助设备的操作规范。有口无6.有使用输血器和辅助设备的操作流程。有口无7.若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。口是口否8.血液中加入的药物符合规定。是口否9.为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训，有相

10、关证明。口有口无10.输血前监测患者，病历中有记录。有口无I1输血中监测患者，病历中有记录。有口无12.输血后监测患者，病历中有记录。有口无13.以下内容要记录在病历中：输血操作者的姓名有口无输血时间有口无输用的血液成分类型有口无输用的血液数量有口无患者输血过程的监测记录有口无其他任何输血不良反应有口无14.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次是口否有自查记录有口无15.对存在问题及时进行整改。口是口否(每季度检查)九1.有控制输血感染的方案。口有口无2.有落实控制输血感染方案的执行记录。口有口无3.有报废血液的：处理制度口有口无处理流程口有口无处理记录口有口无4.对输血感染疾病

11、：有登记制度口有口无有登记记录口有口无有报告制度口有口无有报告记录口有口无有调查处理工作制度口有口无有调查处理记录口有口无上述记录规范、完整口有口无5.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。口是否6.对输血感染病例：进行调查，记录符合规定口是否进行处理，记录符合规定是否7.当引起或可能已经引起输血传播性疾病时：有通知血站的制度口有口无有通知血站的流程口有口无有随访的制度口有口无有随访流程口有口无有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。口有口无有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。口有口无8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：(D每月至少一次口是口否有自查记录口有口无有整改措施口有口无9.对存在问题及时整改。口有口无(每季度检查)十1有输血不良反应处理预案。口有口无2.有输血不良反应记录。口有口无3.记录及时规范。是口否4.监测输血的医务人员：经过培训，并有相关资料口有口无能识别潜在的输血不良反应症状是否5.有确定识别输血不良反应的标准口有口无应急措施是口否6.发生疑似输血反应时：(I)医务人员有章可循口有口无