执业药师相关申请表汇总（首次注册、延续注册、变更注册、注销注册）.docx

《执业药师相关申请表汇总（首次注册、延续注册、变更注册、注销注册）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业药师相关申请表汇总（首次注册、延续注册、变更注册、注销注册）.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、执业药师相关申请表汇总（首次注册、延续注册、变更注册、注销注册）目录执业药师相关申请表汇总（首次注册、延续注册、变更注册、注销注册）1执业药师首次注册申请表1执业药师注册证书（样式）2执业药师延续注册申请表3执业药师变更注册申请表4执业药师注销注册申请表5执业单位意见执业药师首次注册申请表执业地区:省（自治区、直辖市）姓名性别民族学历/学位/专业职称近6个月2寸免冠证件照片身份证号码资格证书号考试年份毕业学校参加工作时间执业范围药品生产药品经营药品使用执业类别药学中药学药学与中药学执业单位名称执业单位合法开业证明号码通讯地址联系电话继续教育完成情况该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。负

2、责人：（公章）年 月日药品监督管理部门审查意见负责人：（公章）年 月日承诺我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行执业药师注册管理办法，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：年 月日备注执业药师注册证书（样式）注册证编号资格证书号发证机关注册日期执业地区执业类别执业范围执业单位有效期至中华人民共和国执业药师注册证具备执业药师职业资格并经执业药师注册登记，特发此证。执业药师注销注册申请表执业地区：省（自治区、直辖市）姓名性别民族近6个月2寸免冠证件照片学历/学位/专业职称身份证号码资格

3、证书号考试年份毕业学校参加工作时间执业范围药品生产药品经营药品使用执业类别药学口中药学药学与中药学执业单位名称执业单位合法开业证明号码通讯地址联系电话上次注册时间上次注册类型继续教育完成情况执业单位意见该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。负责人：（公章）年 月日药品监督管理部门审查意见负责人：（公章）年 月日承诺我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行执业药师注册管理办法，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：年 月日备注执业地区：省（自治区、直辖市）姓名性别民族近6个月2寸

4、免冠证件照片学历/学位/专业职称身份证号码资格证书号考试年份毕业学校参加工作时间执业范围药品生产药品经营药品使用执业类别药学中药学药学与中药学执业单位名称执业单位合法开业证明号码通讯地址联系电话上次注册时间上次注册类型变更事由口变更执业地区：由 变更为口变更执业类别：由 变更为口变更执业范围：由 变更为口变更执业单位：由 变更为继续教育完成情况执业单位意见该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。负责人：（公章）年 月日药品监督管理部门审查意见负责人：（公章）年 月日承诺我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行执业药师注册管理办法，只在申请注册单位

5、按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：年 月日备注Endo执业地区：省（自治区、直辖市）姓名性别民族近6个月2寸免冠证件照片学历/学位/专业职称身份证号码资格证书号考试年份执业单位名称执业单位联系人通讯地址联系电话上次注册时间上次注册类型注销注册原因本人主动申请注销注册的； 执业药师身体健康状况不适宜继续执业的；口执业药师无正当理由不在执业单位执业，超过一个月的； 执业药师死匚或者被宣告失踪的; 执业药师丧失完全民事行为能力的；口执业药师受刑事处罚的。执业单位意见负责人：（公章）年 月日药品监督管理部门审查意见负责人：（公章）年 月日承诺（仅限申请人提出需要）我承诺本次提父申请的相关资料真实有效，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：年 月日备注本表一式两份，药品监督管理部门、注销注册申请人各一份。