开展事故调查方法及案例.docx

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1、开展事故调查方法及案例目录1 .导读12 .举例说明23 .通过调查分析51 .导读事故事件管理是过程安全管理的一个重要要素，也是企业安全管理的一项重要内容。企业若发生生产安全事故一定程度上说明企业在安全管理上必定存在短板。那么如何补齐短板，就要就发生的每一起事故事件的背后，深入调查事故发生的根本原因，找出管理上的缺陷，完善安全管理体系。事故原因分析不仅限于直接原因分析的查找，还应当对间接原因、根本原因进行分析，才能提高系统性纵深预防事故的能力。作为危险化学品企业应如何进行事故事件的调查分析？笔者认为：1）首先要成立调查组，从人的不安全行为、物的不安全状态及环境不良等方面进行直接原因的调查和分

2、析。2）其次要组织对间接原因的调查分析，要从人、机、料、法、环等方面全面进行调查。1.1） 一要调查涉事者的培训教育情况，是否具备岗位操作能力；本人当天的精神状态情况，是否与家庭或同事发生过矛盾，是否受到上级领导的批评或存在对工资待遇及奖惩不满等情况。1.2） 二要调查车间或班组在安排工作时是否告知了工作环节的主要风险及相关措施或安全注意事项。1.3） 三要调查岗位人员作业前是否进行了作业全过程的风险分析并落实了风险管控措施。1.4） 四要调查安全管理制度、操作规程是否健全？是否进行了正规安全设施设计？是否存在与现场不相匹配的情况，发生变更后是否及时进行了修订。1.5） 五要从全生命周期的观点

3、对设备设施进行调查，从设计、采购、安装、调式、运行、检验检测及预防性维修、直到报废等全生命周期进行调查，是否按照正规设计要求进行采购？是否按照图纸进行安装和调式？是否按照作业规程进行操作？是否运用SC1法进行了风险评价分析？是否存在过变更，是否按变更流程进行变更？是否按照标准制定了预防性维修计划并实施？是否达到了报废期限仍超期服役且未组织鉴定评估。1.6） 六要调查现场作业环境，现场照明、温湿度是否符合标准要求？现场岗位设计是否符合人员操作的需求，现场噪声、有毒气体等职业危害因素是否超过规定要求。1.7） 七要调查车间、班组及相关部门是否定期对岗位现场进行了巡检，公司带班领导是否定期参加车间重

4、点岗位巡查，公司级领导、主管部门是否定期参加班组安全活动等。3）再次要进行根本原因分析，发生事故后公司要按照危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准（2011）93号）要求，企业成立组织进行自评或邀请第三方对安全管理体系运行情况，重点对事故涉及要素进行评估，包括对法规政策的收集和符合性评价情况，安全生产责任制落实情况，安全领导力和执行力情况，安全投入情况，及风险管理、制度规程、安全教育、安全设施及设计、作业管理和承包商管理、职业卫生、危险化学品、事故与应急、安全检查与自评等方面进行全面审计评估，从而找到企业安全体系运行中的短板，发现事故发生的根本原因。2 .举例说明如某子公司一离心岗位发生了一

5、起离心机闪爆事故。公司立即组织成立事故调查组，展开了对事故原因的调查，具体见调查表：序号调查项调查内容调查情况记录调查图片1当事人事前调查情况是否具备岗位操作能，查理论和实操技能考试记录培训教育内容不全面，未涉及应急知识和离心安全注意事项内容.考试试卷未对错题进行改正。2本人当天的精神状态情况经了解当天当事人精神状态较好，无异常情况.3是否与家庭或同事发生过矛盾经了解当事人未与家庭或同并发生过矛盾,与同事关系不错.4是否受到上级领导的批评或存在对工资待遇及奖惩不满等情况近期未受到车间及班组领导批评.经调查未发现对工资待遇及奖励不满情况。序号调查项调查内容调查情况记录调查图片5其他无6车间班组调

6、查在安排工作时是否告知了工作环节的主要风险及相关措施或安全注意事项。班组长在安排工作时未告知离心环廿主要风险及相关措施或安全注意事项。7岗位风险分析及管控情况岗位人员作业前是否进行了作业全过程的风险分析并落实了风险管控措施。训练卡中没有分析到班含量高带来的风险，风险辨识不全.8岗位是否发生工艺变更，是否及时进行了操作规程等方面的修订完善车间T-2023年04月27日进行了酸解岗位原料二氯甲烷变更为乙酸乙丽的变更.28日针对该变更进行了HAZOP分析，分析中提到了乙酸乙醋与空气混合气体遇静电火花存在火灾炸的风险,建议措施为增加可燃气体报警器,但该建议措施未纳入变更风险分析检套行动项中，且现有措施

7、和建议措施中均无i殳汽依含依检费仪的要求.氯代解和环合为两个相对独立的操作岗位,应分开进行变更和HAZoP分析.具体可详见2023年04月28日做的氯代酸解和环合工艺变更。该变更已于2023年3月08日验收关闭。9制度规程及设施设计情况调会安全管理制度、操作规程是否健全，是否按照操作进行操作。1制度规程不健全：通过对三车间的操作规程进行勘查，离心岗位操作放料前要求需要进行缸气置换和气含量检溶，辄含量校测指标为V5%.其他步骤，例如：放料步骤、调至离心速步等均无畲鱼吧要求。操作规程中缺少更加详细舒化工江湖就含量检测操作流程和检测关键点.2.事发当日该批次操作记录中记录了前：轮的氧含桩数值,次均为

8、3.7%,存在数据造假嫌疑：第四2欠为发生燃爆时的轮次，BMH放中放料,扎口操作但是没有填写操作记录：零点九分有放料的操作.但记录上没有体现：操作记录中复查者未筌字离心操作记录内容相对粗糙，多项记录内容与实际操作不符，记录内容不详细.序号调查项调查内容调查情况记录调查图片10是否进行了正规安全设施设计。查阅正规安全设施设计情况，进行了正规设计。11是否存在与现场不相匹配的情况。查阅与现场与图纸匹配情况，一致.12发生变更后是否及时进行了修订。该岗位未发生变更。13设备设施调查从设计、采购、安装、调式、运行、检验检测及预防性维修、直到报废等全生命周期进行调查.是否按照正规设计要求进行采购。直原设

9、计图纸，基本按照正规设计要求进行了采购.14是否按照图纸及相关标准要求进行安装和调式.直阅图纸按照图纸及相关要求进行安装和调试.15是否按照作业规程进行操作。该离心机已制定卧式刮刀离心机操作维护规程,规程要求检查“各个管路是否通畅”.实际未检作确认。16是否运用SC1法进行r风险评价分析评价饕求该离心机运行约4500小时进行一次系统性检维护，但车间未提供相关记泵.17是否按标准要求进行定期检测检验。离心室配得吸气式氧含量检浦报警仪一套，为成都荏豪斯电子探测技术行限公司生产，出厂编号10000024846,该报警器未在车间台账中，在6月份进行低含量仪表校订时,车间遗漏未上报,未进行定期检验.18

10、设备设施发生变更是否进行了变更流程氟含量检测仪表发生过变更,但.找到变更资料，仪表本身无声音丽化工江湖警19是否按照标准制定了预防性维修计划并实施。乍间制定的（2023年度检维修计划,定于5月份对离心机电机进行维护保养,车间未按计划开展怆维修。20是否达到了报废期限仍超期服役且未组织笠定评阖该设备于2010年6月入厂,目前已使用H年,但怦通设备未规定报废年限,尚处于服役期内。序号调查项调查内容调查情况记录调查图片21作业现场环境现场照明、温湿度是否符合标准要求.乍间离心岗位照明灯正常，无损坏：事故时间段天气无异常，温湿度符合标准要求。22现场岗位设计是否符合人员操作的需求。现场岗位设计符合人员

11、操作需求。23现场职业危害因素是否超过规定要求。每年对现场职业危害因素进行检测,符合标准要求24安全领导力情况调查调查车间、班组及相关部门是否定期对岗位现场进行了巡检。经调查车间班组负责人定期对岗位现场进行巡检25公司带班领导是否定期参加车间重点岗位巡查.经调查公司带班领导定期参加车间电点岗位巡查26公司级领导、主管部门、车间是否定期参加班组安全活动.乍间只提供了安全员和班组长参加当天的岗位操作风险分析记泉.无乍间主任参加活动的痕迹27其他。无,化工江湖3 .通过调查分析（一）事故直接原因分析：氮气防护和氧含量检测仪失效，离心机密闭不严空气进入，离心机放料转动过程中产生静电，电火花引燃离心机内

12、达到爆炸极限的乙酸乙酯和空气混合气体发生燃爆。（二）事故的间接原因分析：1 .车间在安全管理、工艺管理、设备管理、人员培训中均存在缺项，对岗位离心环节存在的风险识别、评价不全面，相关专业管理制度、要求、标准落实不力，工作管理中导致了存在重大漏项，致使车间长期存在各类安全隐患，是导致此次事故的根本原因。2 设备主管部门在仪表管理工作中存在明显缺项，对车间现在运行的设备的状态不明晰，对设备附件管理不到位，对设备运行状态监管不力，仪器、设备附件管理制度不清晰，不积极主动，未能及时发现氧含量仪存在的问题，是造成此次事故的主要原因之一。3 .技术部主管部门在工艺安全管理方面存在明显缺陷，离心岗位操作规程中缺少更加详细的氧含量检测操作流程和检测关键点，氮气防护失效，HAZOP分析专业水平不足，虽然分析到静电火花可能引爆离心机内可燃气体，但现有保护措施不能有效避免事故发生，未提出切实有效的建议措施，也是导致此次事故的重要原因之一。海因里希事故概率法则告诉我们，每一起严重事故的背后，必然有29次较轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。所以我们要完善事故事件管理制度，抓事故隐患和未遂事件，不放过任何一个小的安全事件，并要深入调查和分析，不断完善我们的安全管理体系，确保我们的企业健康平稳发展。