护理文书书写存在问题及整改措施总结十一篇.docx

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1、护理文书书写存在问题及整改措施总结十一篇【篇Ij护理文书书写存在问题及整改措施护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。根据医疗事故处理条例的有关规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，这不仅说明规范护理文件书写的重要性，同时也对护理文件的书写提出了更高的要求。我院从2007年起,按照云南省医院护理质量控制手册的要求,规范护理文件的书写，现将结果报道如下。1资料与方法随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月

2、2份，采取优先抽取危重病人病历，不足再抽取其它病历的方法，共抽取240份。2护理记录存在的问题3原因分析3.1护理人力资源缺乏，护理工作繁琐，部份护理人员缺乏书写责任心，致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。3.1.1病情记录不及时、评估不完整，如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。3.12有问题未采取措施，或措施落实后未记录,如：已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素，却无预防跌倒系列措施。3.13护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后，却无效果评价。3.1.4健康教育内容无记录或不完整，如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖

3、监测结果等。3. 15书写马虎,修改记录不规范，如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖，而没在错字上划双线，再进行更正。3.1. 6未正确使用中文和规范医学术语，如“发惊”、“继观”、“支张”等。3.17护理记录前后不一致,例如：患者治疗后回家，体温单却绘制正常生命体征，而未写“患者不在”。3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀，可能与进食不洁有关。3.19未体现中医护理特色，护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。3.1.10体温单未按要求测绘，异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。4改进方法:4.

4、1加强法律知识的学习，充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作中认真贯彻执行。具体做到：4.1.1加强书写责任心，按规范要求认真书写，注意保持护理记录的原始性和完整性。4.12培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风。4.13有病人投诉并产生纠纷时，让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。4.2建立护理辅助支持系统，减轻护士工作压力。4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习：4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习，重视在职护理人员继续医学教育，练好过硬的业务技术基本功。4.3.2加强护理

5、病历书写规范的学习，通过学习，熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养，是写好护理文件的关键。4.5良好的沟通是医护患和谐的基础，也是写好护理文件的前提。4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制：4.6.1个人自查。每完成一次记录，本人认真检查核对一遍再签名，树立“我签名我负责”的观念。4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程，每周随机抽样检查，每月对出院病历进行终末质控并分析汇总，提出整改意见。4.6.3护理部不定期抽项检查，每季度全面检查,并记录，评价和反馈措施。5结果我院通过以上不断持续改进

6、，逐步规范了护理记录的书写:为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据；为护士观察病人病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性、为病人实施护理措施更有侧重点;规范了护士的行为，保障了护理安全,提高了护理质量。【篇2】护理文书书写存在问题及整改措施【摘要】目的提高护理文件书写质量，保证护理记录及时、客观、真实。方法通过检查出院病历对查出问题的原因进行分析，提出改进措施。结果提高了护理文件书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过对护理文件书写中的原因分析，采取有效的改进措施，从而提高护理文件书写质量。【关键词】护理文件；存在问题；对策一、护理文件书写存在的问题1 ,

7、体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。2 .医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与I级护理混用；3 .护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有体现观察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书

8、写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述;（3）医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；（4）每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；（5）偏重生命体征测量，忽视护理措施，较少书写健康教育；（6）缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；（7）缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。二、原因分析1对护理文件书写规范掌握不全；2 .护理人员法律意识淡薄，责任心不强；3 .护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。4 .基础知识和专科理论不扎实；5 .督查不力。三、对策（一）加强学习。1

9、 .每月进行护理文件书写质控讲评;2 .建立护理病历书写模板，组织学习病历书写;3 .加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；4 .组织学习相关法律法规；（二）加大质控力度。1 .每月进行1次护理文件书写质控；2 .加强考核，进行晨间提问；3 .每月进行交叉检查，互相查找问题；4 .每月抽查护士,考核其对病历书写知识的掌握情况；5 .每年组织1次护理文件书写展览；（三）健全层级管理。1实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）。6 .要求各班护士下班前对护理文件进行自查；7 .专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士进行终末检查；8 .护理文件归档前再由护士长全面督查。（四）简

10、化护理文件书写，制订表格式护理记录单;（五）加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及时、真实、客观、完整；（六）护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。四、结果采取以上对策后，提高了护士整体素质，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的控制和管理，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷。参考文献1、徐耀凤，李运凤，护理记录规范管理，护理研究2、张春舫，任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范,北京：海军出版社。【篇护理文书书写存在问题及整改措施护理整改措施：1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行

11、了实际修改。2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。3、护理安全管理：加强护理安全管理知识宣教，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士提供学习训练机会。4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。院感管理整改措施1、院感办

12、资料正在逐步完善中。2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。【篇4】护理文书书写存在问题及整改

13、措施推动基层党建工作重点任务落实个别党支部对省委、市委关于基层党建工作的要求和精神学习传达不及时，未按照机关党委要求的时间节点学习传达。党建基础工作不扎实，对转入我局的党员的党员档案审核把关不严，由于个别同志党员意识淡化和组织工作不细致造成预备党员转正不及时。整改措施：(1)加强党的基层组织建设。认真贯彻党和国家机关基层组织工作条例及其实施细则，推行“党组、机关党委、党支部党建工作法”，签订年度党建工作目标职责书，层层压实党建职责，一抓到底，筑牢党的基层战斗堡垒。加强党的队伍建设，强化党员教育，激励一批有事业心、有本事的党员参与到党的建设中来，督促各支部用好支部手册、办好学习园地，做好会议签到

14、、会议记录和发言稿、党课课件等原始资料的收集，做到党建工作痕迹管理，按照制度化、规范化的要求抓好党建工作。(2)抓好各党支部集中学习“补课”，确保学习覆盖面。要以学习党章党规、学习习近平总书记系列重要讲话为主要资料，坚持读原著、学原文、悟原理，联系实际学、带着问题学、不断跟进学，领会掌握基本精神、基本资料、基本要求，做到学而信、学而思、学而行。(3)建立健全党员干部基础信息库。以录全国党员管理信息系统为契机，再次核查全局党员干部党员档案及16项基础信息，及时更新党员干部名册，确保做到党员信息IOO%准确,并将党员档案资料与人事档案资料分类归档管理。(4)用心用情解决遗留问题。就个别党员未及时转

15、正的问题及时与市直机关工委进取沟通，切实采取补救措施，尽快解决遗留问题。【篇5】护理文书书写存在问题及整改措施1 .提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力，这就要求不断提高自身素质：努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力,有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习医疗事故处理条例和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。2 .规范特别护理记录的书写新的医疗事故处理条例出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，