消化系统急危重症护理常规.docx

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1、消化系统急危重症护理常规第一节急性上消化道大出血上消化道出血（uppergastrointestina1hemorrhage）指TreitZ韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道病变引起的出血以及胃空肠合术后的空肠病变出血，临床特征为呕血和（或）黑粪，常伴周围循环衰竭。临床常见的病因为消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。如在数小时内失血量超过IOOOm1或循环血容量的20乐称为上消化道大出血。1.紧急处理（1）病人绝对卧床休息，采取平卧位，并将下肢略抬高，注意保暖，保持安静。（2）保持呼吸道通畅：呕吐时头偏向一侧，必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物、血液或呕吐

2、物，防止窒息或误吸。（3）给予氧气吸入241分。（4）配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗等措施。2 .药物护理（1）输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整速度和输液量的依据。避免因输液输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心肺功能不全者尤应注意。（2）血管升压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至心肌梗死，故静脉滴注速度应准确，并严密观察不良反应。（3）肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，以免诱发肝昏迷。（4）准备好急救药物和用物，如三腔双囊管等。3 .病情观察（1）观察病人生命体征，尤其是心率、血压的变化。（2）观察病人症状，有无烦躁不安、面色苍白、皮

3、肤湿冷、四肢冰凉等微循环灌注不足的表现。（3）监测每小时尿量，观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量，并记录24小时出入液量。4 .饮食护理急性大出血伴恶心、呕吐时禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，尤其适用于因消化性溃疡引起的上消化道出血，因进食可减少胃蠕动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。5 .心理护理关心、安慰病人，帮助消除不良情绪，呕血或解黑粪后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。6 .健康教育生活有规律,合理饮食，劳逸结合,避免过度劳累和精神紧张，保证身心休息，帮助病人及家属掌握有关疾病的病因、诱因及预防，指导病人学会识别出血征象，如有黑类、上腹痛应及时就诊，排便次数多者注意肛周

4、皮肤清洁及保护，避免粪便刺激，损伤肛周皮肤，引起糜烂和感染。第二节急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰淀粉酶增高等为特点。1 .按急诊抢救病人一般护理常规。2 .休息与体位：急性期卧床休息，协助病人取半卧位，以减轻疼痛。3 .饮食护理：禁食、禁水，遵医嘱给予持续胃肠减压，保持引流管通畅，记录引流量及性状，做好口腔护理。4 .建立静脉通道，遵医嘱应用药物。（1）营养支持：早期给予完全肠外营养（TPN）,待病情稳定、胃肠功能基本恢复后，逐步向肠内营养过

5、渡；维持水、电解质平衡。（2）抗菌药物：遵医嘱使用抗生素，预防胰腺坏死合并感染。（3）抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法：抑肽酶能抑制胰蛋白酶合成，生长抑制素能有效抑制胰腺的分泌。（4）镇痛和解痉：遵医嘱给予解痉药，以松弛Oddi括约肌痉挛；对腹痛较重病人遵医嘱给予止痛药，勿用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。5 .病情观察（1）若病人发生神志改变、体温升高、血压下降、呼吸急促、发蛇、心率增快、心律失常、面色苍白、尿量减少等表现，及时告知医生，并积极配合抢救。（2）注意观察腹痛的部位、程度、性质、持续时间以及伴随症状。（3）频繁恶心、呕吐、腹泻者，注意观察呕吐物及粪便的量及性状。注意有无水、电解质紊乱的

6、表现，准确记录24小时出入液量。6 .心理护理：由于发病突然，病情重，病人易产生恐惧、紧张的心理，多与病人沟通，安慰病人，消除病人紧张、恐惧性性心理，树立战胜疾病的信心。关心和鼓励病人，增强治疗信心。7 .健康指导：介绍疾病相关知识，给予饮食指导，讲述饮食与本病的关系，养成规律进食习惯、戒烟、限酒，避免高脂肪饮食及暴饮暴食，预防复发；遵医嘱服药，坚持治疗；注意有无腹部疼痛等不适，不适时及时就诊；保持良好的心情，避免举重物和过度劳累，以利于疾病的康复。第三节急性肝衰竭急性肝衰竭（acute1iverfai1ure,A1F）是由于各种病因引起的短期内肝细胞坏死，肝功能急剧，进行性减退而出现的临床综

7、合征。临床表现为黄疸进行性加重、肝臭、出血、脑水肿、肝性脑病、脑疝、肝肾综合征、凝血酶原时间延长、胆碱酯酶下降、转氨酶升高、血清胆红素升高等。1 .休息与体位绝对卧床休息，注意安全防护，防止坠床等意外发生，昏迷病人应采取平卧位，头偏向一侧以防舌后坠；脑水肿的病人可取头高足低位;腹水的病人可取半卧位；定时翻身，防止压疮。2 .饮食护理给予高糖、高维生素、高热量、低脂低盐、清淡新鲜易消化的食物，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，可进流质和半流质饮食，少量多餐，有腹水和肾功能不全病人应控制钠盐摄入量（V2g天），进水量限制在每天IoOomI左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500m1左右。避免进食高蛋白

8、饮食，选择优质蛋白，蛋白摄入量（V20g天），有肝性脑病先兆者，忌食蛋白，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血者应禁食。3 .病情观察（1）密切观察病人有无性格、行为、思维及认知的改变，尽早发现肝性脑病的早期症状，判断其意识障碍的程度，密切监测并记录生命体征及瞳孔变化。（2）观察病人皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅的变化，腹水者每日测腹围、每周测体征，准确记录24小时出入液量，以便动态观察腹水消长情况，做好腹腔穿刺放液前后的护理，如出现少尿、无尿症状，应防止肝肾综合征的发生。（3）病人如有皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，提示凝血机制差，密切观察粪便及呕吐物的颜色、性状及量。（4）若病人出现胃部灼热感、

9、恶心等症状，则提示有上消化道出血的可能，应尽早做好抢救准备工作。（5）监测血糖提防低血糖的发生。4 .药物治疗护理应用利尿药者，需观察效果及不良反应，监测血电解质，防止出现水电解质紊乱，以每日体征减轻不超过0.5kg为宜；有食管胃底静脉曲张者药物应磨成粉末服用，以防止损伤曲张的静脉导致出血;避免使用催眠镇静、麻醉药物；应用乳果糖时注意病人腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况；精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用，应用时，滴注速度不宜过快。5 .心理护理指导病人保持安静、乐观情绪、消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合治疗。6 .健康指导有黄疸者皮肤瘙痒时，轻者每晚临睡前行温水浴，重者局部可搽止痒

10、洗剂，保证身心两方面的休息，避免劳累，预防感染，遵医嘱用药，避免使用对肝脏有损害的药物，定期复诊。第四节急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecho1angitis,AOSO是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染的危重胆道疾病。典型的临床表现是在夏柯（CharCOt）三联征（即腹痛、寒战与高热、黄疸）的基础上出现休克及意识隙碍。1 .急诊观察及护理（1）暂禁食、禁水，行胃肠减压。（2）半卧位，休克者取休克卧位。（3）病情观察密切观察生命体征及神志的变化，出现高热时予以物理降温或药物退热,测量记录体温及观察降温效果；密切观察有无休

11、克的先兆症状，若病人出现神志障碍、脉博细速，应立即报告医生，积极配合抢救。监测血氧饱和度或血气的变化，给予吸气241/分。注意观察腹部体征、腹痛的部位、性质、程度、持续时间以及伴随症状。观察尿量的变化，记录24小时出入液量。（4）建立静脉通道，维持水、电解质和酸碱平衡；供给适当营养，长期未进食者给予全胃肠外营养支持。（5）黄疸护理：皮肤瘙痒者可用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。（6）按医嘱应用广谱抗生素。（7）在抗休克基础上应积极快速准备紧急手术，配合医生完成各项术前检查及术前准备。（8）心理护理：消除病人对手术产生的紧张和恐惧心理，积极与病人和家属沟通，做好安慰和解释工作，让病人配合治疗。2

12、.术后护理（1）按外科手术后病人的一般护理。（2）休息与体位：术后取平卧位，生命体征稳定后给予半卧位；待病情稳定，应鼓励病人下床活动。（3）饮食护理胆囊切除及胆总管引流病人，禁食23天；Oddi括约肌切开成形术及胆总管十二指肠吻合术，禁食5天，禁食期间应静脉补充营养。肠鸣音恢复后给予流质饮食，逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的饮食。（4）病情观察监测生命体征的变化，注意有无血压下降、脉细速、面色苍白等出血性休克征象。监测血氧饱和度或血气的变化，给予吸氧241/分。严密观察病人神志变化，由于手术创伤，麻醉药物毒性，缺氧，低血钾和休克增加了肝细胞的损害，如病人出现神志淡漠、嗜睡、澹妄

13、等，应判断有无肝昏迷的先兆，立即通知医生处理。注意病人的黄疸消退情况，皮肤瘙痒者可用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。密切观察T管引流液的颜色、量及性状，若T管中涌出血性胆汁，提示胆道出血，应立即通知医生，积极配合抢救。(5)按医嘱应用广谱抗生素抗感染。6 6)T管的护理妥善固定T管，防止因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。引流袋置放时切勿超过胆囊平面，以免胆汁逆流。经常挤捏T管，保持通畅，防止扭曲、堵塞。密切观察并记录胆汁颜色、量和性状，术后24小时T管引流胆汁量300500m1,为浑浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄褐色，恢复饮食后T管每日引流胆汁可增加到600700m1,以后逐渐减少至每日20

14、OmI左右，发现胆汁量突然减少或无胆汁流出，应立即检查原因，并通知医生处理。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。置管处下敷料若有渗血、渗液，及时更换。T管脱出时，用无菌纱布覆盖引流品，告知医生及时处理，并密切观察有无腹膜炎的发生。术后第1014天开始夹管。病人无腹胀、腹痛、发热，黄疸消退，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，可考虑拔管。拔管前引流管应开放23天，使造影剂完全排出。拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞。T管不能拔出者可带管出院，择期再行治疗，长期带管者，应向病人或家属提供健康指导，保证病人出院后掌握自我护理的方法。心理护理：稳定病人情绪，生活上给予关心照顾，树立治疗疾病

15、的信心。7 .健康教育(1)饮食指导：指导病人进食低脂肪、高维生素、高蛋白易消化的食物，忌油腻食物和进食过饱。（2）对带T管出院的病人给予T管护理的指导，告知病人如何预防感染，防止T管脱落，观察胆汁颜色、量、和形状的变化。（3）坚持服药，如有不适或T管引流异常应及时就诊，中年以上胆石症病人应定期复查防止发生癌变。第五节急性胆囊炎急性胆囊炎（acutecho1ecystitis）是外科急腹症中常见病。胆囊炎急性发作，多因胆囊管梗阻和细菌感染引起。按病理可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。临床上以突发右上腹持续性剧烈疼痛伴右肩部放射痛为主要表现。体检右上腹有明显压痛和肌紧张，墨菲（MUrPhy）征阳性。1.急诊观察及术前护理（1）禁食、禁水。（2）协助病人取半卧位。（3）病情观察监测病人生命体征变化,注意有无体温升高、血压下降等感染性休克征象；出现感染性休克时，按外科护理常规护理。密切观察病人腹痛及腹部体征变化，右上腹有明显压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性可在右下腹触及肿大胆囊，胆囊穿孔后可出现腹膜炎体征。（4）对症护理：对已明确诊断的病人，可应用镇痛药和解痉药，以缓解疼痛对诊断不明确的急腹症病人，不可随意应用镇痛药，以免掩盖病情，耽误诊断和治疗。高热的病人，可用药物或物理方法降温。（5）遵医嘱进行补液