血脂异常症用药策略进展.docx

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1、血脂异常症用药策略进展一、概述血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）脂蛋白升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有3种。1.继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卜琳病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性

2、基因缺陷所致,例如1D1受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。1.高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、I1a.IIb.II1IV和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。3.高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家

3、族性高脂血症。二、诊断要点(一)血脂检测血脂的基本检测项目为胆固醇(TC).三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HD1-C)和低密度脂蛋白(1D1-C)。其他血脂项目如apoAI、apoB、1p(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。1. TCTC指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素：(1)年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。2

4、. TG临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。3. HD1-C基础研究证实，HD1能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HD1具有抗动脉粥样硬化作用。由于HD1所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测HD1的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HD1的多少。4. 1D1-C1D1代谢相对较简单，且胆固醇占1D1重量的50%左右，故目前认为，1D1-C浓度基本能反映

5、血液1D1总量。1D1-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下,1D1-C与TC相平行，但TC水平也受HD1-C水平的影响，故最好采用1D1-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响1D1-C水平。（二）患者危险因素评估1对患者进行危险分层。a.其他危险因素包括：高龄、吸烟、低HD1-C.肥胖、早发缺血性心脏病家族史；5. 冠心病等危症：非冠心病者10年内发生章要冠状动脉事件的危险性与冠心病患者相同;6. 括号内数值为10年内发生缺血性心血管病（冠心病事件+缺血性卒中）的危险，是指1名50岁的人今后10年发生缺血性心血管病

6、的绝对危险。2.评估心血管病综合危险冠心病包括急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后患者。冠心病等危症：指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。以下情况属于冠心病等危症：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。（2）糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现,1373例非糖尿病患者

7、，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%,无心肌梗死史者为3.5%；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45.0%,无心肌梗死史者为20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此,当前将糖尿病列为冠心病的高危症。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%。其他心血管病主要危险因素：(1)高血压血压2187120kPa(14090mmHg)或接受降

8、压药物治疗：高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%o(2)吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%,仅次于高血压。(3)低HD1-C血症1.04mmo11(40mgd1)：HD1-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HD1-C水平体155mmo11(60mgd1)时,综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。(4)肥胖：体重指数(BMI)28kgm2,或腹型肥胖(腰围：男性290Cnb女性280cm)。(5)早发缺血

9、性心血管病家族史：男性一级直系亲属55岁或女性一级直系亲属25kgm2人群的相应的腰围在男性约为90cm,女性约为85cmo根据我国低HD1-C的诊断切点为1.04mmo11(40mgd1),故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的3项或更多：(1)腹部肥胖：腰围男性90cm,女性85Cn1。(2) i1TG1.70mmo11(150mgd1)o(3) kHD1-C1.04mmo11(40mgd1)o(4)血压，13085mmHg(5)空腹血糖26.1mmo1/1(110mgd1)或糖负荷后2小时血糖278mmo11(140mgd1)或有糖尿病史。三

10、、治疗原则与用药策略(一)治疗原则血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低1D1-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治

11、疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除1D1-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低1D1-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的1D1-C水平以及需达到的1D1-C目标值有很大的不同(表3-4)。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。血清TG的理想水平是1.70mmo11(150mgd1),HD1C104mmoo11(40mgd1)o对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高2.265.63mmo11(200500mgd1),1D1-C达标仍为主要目标,非HD1-C达标为次要目标，即非

12、HD1-OTCHD1Y,其目标值为+0.78mmo11(30mgd1);而重度高三酰甘油血症E5.65mmo11(500mgd1)者,为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。(二)治疗生活方式的变化(therapeutidife-sty1echange,T1C)1基本原则T1C是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。T1C是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同，主要包

13、括以下几个方面：(1)减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。(2)选择能够降低1D1-C的食物(如植物幽醇、可溶性纤维)。(3)减轻体重。(4)增加有规律的体力活动。(5)采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。上述(1)(4)项措施均能够起到降低1D1-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低1D1-C作用最直接,效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降1D1-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纤维)也有明显效果。达到降低1D1-C的效果后，T1C的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况，如代谢综合征和糖尿病等。应用减轻体重和增加体力活动的措施可以加强降1D1-C效果，还可以获得降低1D1-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的T1C（包括戎烟、限盐、降低血压等）虽然不直接影响1D1Y水平，但临床上遇到吸烟的患者和合泞高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。2 .健康生活方式的评价饮食治疗的前3个月优先考虑降低1D1Y。因此，在首诊对医生应通过询问和检查，了解患