某新冠肺炎流行病学调查表.docx

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1、XXX新冠肺炎流行病学调查表（由患者、家属、陪人自行填写，在是/否/口上画J）姓名： （患者本人口/家属口/陪人口）关系人：（家属/陪同人填写）性别：年龄：岁联系电话：详细住址：省市区/县路/村/镇小区/号栋单元室一、与境外有关的流行病学调查1发病前14天内有境外的旅行史或居住史。是否2发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸通症状的患者。是否二、与疫情地区有关的流行病学调查3发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。是否4发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。是否5发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。是否三、本地流行病学调查6发

2、病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。是否7近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。是否8近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。是否9聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸通症状的病例）。是否四、XX省居民健康卡、通信行程卡10省居民健康卡：绿卡口 黄卡口 红卡口11通信大数据行程卡：正常口 异常口五、临床表现12是否有发热口 咳嗽口 咽痛口 乏力口 腹泻口等症状六、其他13是否接种过新冠疫苗？第一剂口 第二剂口 第三剂口142天之内是否做过核酸检测？是否填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据中华人民共和国传染病防治法等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。填写人签名确认：2022年 月日