水痘减毒活疫苗接种告知书.docx

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1、水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校： 班级：儿童出生 年 月水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播,在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情为此，美国、

2、德国等较多国家已经采用了 2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议312周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性 疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1

3、个月以上。5、注射后局部一般无反应。偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到 社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。接种时间以学校通知为准，接种地址：回执阅读上述说明后如自愿接种疫苗，请签名确认。儿童姓名： 家长（监护人）签名： 联系方式:年一月一口H前辖区内大部分的适龄孩子已经接种了两针水痘疫苗，如您选择暂不接种，也请签名确认备档，表明您已明确上述疾病的危害，并自行承担未接种可能导致的疾病风险。儿童姓名：家长（监护人）签名：联系方式：年 月 日