演讲稿体检登记表最新.docx

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1、体检日期： 编号：体检登记表姓名:性别：口1、男口2、女出生日期：年 月 日联系 ：职业：口 1、脑力劳动为主 口 2、体力劳动为主 口 3、离退人员 口 4、其他：一、个人史1X吸烟史：口 1、无 口 2、有 年；平均每天吸烟支数：支/天2、饮酒：口 1、否 口 2、偶饮 口 3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运 动：口 1、偶尔、或不运动口 2、常有，每周运动时间： 运动方式： 4、饮食规律：口 1、是口 2、否。口味：口重，口淡，口甜食其他：其他饮食习惯：口肉食为主，素食：1、口是：口全素，口蛋奶素2、口否5、睡眠充足：口 1、是 口 2、否，每日最多能睡 小时，口入睡困难梦多、易惊醒口

2、早醒6、精神、情绪：口1、精神紧张、压力大口2、急躁、易怒口3、心境低落、意志消沉二、安康信息1、主诉及现病史：2、既往病史：口1、高血压口2、糖尿病口3、冠心病口 4、高脂血症口5、痛风或高尿酸血症口6、脑卒中口7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘口8、帕金森病口9、骨质疏松症口10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：口 1、无 口 2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数BMI： 四、其他TMT安康评估申明TMT安康评估是通过红外扫描，对您身体安康状况进展客观的综合评价，并为您提供个性化安康保健建议。TMT安康评估权作为疾病预警和安康筛查的一种手段，不构成临床诊断意

3、见。受检者签名：TMT评估记录表中医热源天突区檀中穴肾及命门：左右上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃小肠下焦：左大肠 右大肠 小腹中医评测淋巴结热源颌下淋巴结：左口口右 锁骨上窝淋巴结：左口口右腋下淋巴结：口左口右 腹股沟淋巴结：左口右头面部及口腔颈部视疲劳口眼底动脉硬化口屈光不正、视力不对称口青光眼口白内障口听力下降中耳炎口鼻窦炎或鼻炎口牙龈、牙周及口腔炎症口咽喉炎口甲状腺结节口甲状腺热代谢值偏高口睡眠质量差口睡眠缺乏口学习或工作压力大，思虑重口植物神经功能紊乱呼吸系统口上呼吸道感染口肺污染口气管一支气管炎口肺炎口肺部重大疾病预警乳腺口乳腺增生症口乳腺纤维瘤口哺乳期乳腺口乳腺扩张症口乳腺重大疾

4、病预警心脑血管系统末梢循环差口肢体供血缺乏口高血压 口高血压倾向口高脂血症 口血脂偏高高黏血症口血黏度偏高口心肌供血缺乏口陈旧性心梗口心脏支架或搭桥术后口脑供血缺乏口脑梗倾向口腔隙性脑梗口偏头痛口脑血管痉挛脑中风预警消化系统口食管炎口胃区炎性反响口慢性胃炎口消化性肠溃疡口胃寒口胃下垂口肝负荷重脂肪肝口肝细胞损伤口肝囊肿口肝血管瘤口肝硬化口肝重大疾病预警胆囊炎口胆囊息肉口胆结石口胰腺炎口肠功能紊乱、肠炎口慢性结肠炎口痔疮口直肠肛周炎口泌尿系统肾结石口肾结晶口肾区炎性反响口输尿管结石口膀胱结石口膀胱炎口尿道炎男性生殖系统前列腺增生前列腺钙化口前列腺炎外生殖器炎症口女性生殖系统宫颈炎口宫颈息肉口子宫肌瘤口附件炎口卵巢囊肿口宫颈、或子宫重大疾病预警口盆腔炎口阴道炎口老年性阴道炎口运动、骨骼系统颈椎病口颈椎椎管狭窄口颈椎骨质增生退行性变口颈肌疲劳口肩周炎口腰椎骨质增生退行性变腰椎间盘突出口腰肌劳损口髓关节炎口股骨头坏死陈旧性髓关节损伤膝关节炎口膝关节陈旧性损伤口足、踝关节炎口下肢静脉曲张免疫、内分泌代谢口糖尿病倾向口痛风倾向口免疫力下降口内分泌功能失调 口维生素缺乏口营养不良过敏体质口脑垂体瘤口重点提示评估医师:评估日期: