妇科绝经前后诸证疾病的中医诊治.docx

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1、妇科绝经前后诸证疾病的中医诊治妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经出现明显不适证候如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣,心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等,称为绝经前后诸证,亦称“经断前后诸证”。这些证候往往三三两两,轻重不一,参差出现,持续时间或长或短,短者仅数月,长者迁延数年。甚者可影响生活和工作,降低生活质量,危害妇女身心健康。古代医籍对本病无专篇记载,多散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等病证中。如汉代金匮要略妇人杂病脉证并治指出:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸J又指出:“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥当以温经汤主

2、之J本条论述绝经期崩漏证治。医宗金鉴谓“下利“当作“下血”,“利”是传抄之误。此说合理。明代景岳全书妇人规指出“妇人于四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者。当此之际,最宜防察。若果气血和平,素无他疾,此固渐止而然,无足虑也。若素多忧郁不调之患,而见此过期阻隔,便有崩决之兆。若隔之浅者,其崩尚轻;隔之久者,其崩必甚,此因隔而崩者也J本病发生的主要病机以肾虚为主,常见肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳俱虚。并可累及心、肝、脾。治疗方法当以滋肾补肾,平衡阴阳为主,兼顾宁心疏肝,健脾调冲任。西医学“围绝经期综合征”原称为“更年期综合征”,或双侧卵巢切除或放射治疗后,或早发绝经卵巢功能衰竭而致诸证,可参照

3、本病调治。【病因病机】素问上古天真论曰“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。地道不通,故形坏而无子也J这是女性生长发育、生殖与衰老的自然规律,多数妇女可以顺利渡过,但部分妇女由于体质因素、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神因素等方面的原因,不能很好地调节这一生理变化,使得肾阴阳平衡失调而导致本病。另外,肾阴阳失调,常涉及其他脏腑,尤以心、肝、脾为主。若肾阴不足,不能上济心火,则心火偏亢;乙癸同源,肾阴不足,精亏不能化血,导致肝肾阴虚,肝失柔养,肝阳上亢;肾与脾先后天互相充养,脾阳赖肾阳以温煦,肾虚阳衰,火不暖土,又导

4、致脾肾阳虚。1肾阴虚“七七”之年,肾阴不足,天癸渐竭,若素体阴虚,或多产房劳伤肾耗精,或数脱于血致精血不足,复加忧思失眠,营阴暗耗,肾阴益亏,脏腑失养,“任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”,遂发经断前后诸证。肝肾同居于下焦,乙癸同源。若肾水不足以涵养肝木,易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足,不能上济于心,心火独亢,热扰心神,神明不安,出现心肾不交;肾阴虚,精亏血少,不能上荣脑,出现脑髓失养等。2.肾阳虚绝经之年,肾气渐虚,若素体肾阳亏虚,或过用寒凉及过度贪凉,可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳,出现脾肾阳虚;若脾肾阳虚,水湿内停,湿聚成痰,易酿成痰湿;或阳气虚弱,无力行血而为瘀,又出现肾虚血瘀。

5、3肾阴阳俱虚肾藏元阴而寓元阳,阴损及阳,或阳损及阴,真阴真阳不足,不能濡养、温煦脏腑,或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。本病以肾虚为本,肾的阴阳平衡失调,影响到心、肝、脾脏,从而发生一系列的病理变化,出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳,数伤于血,易处于“阴常不足,阳常有余”的状态,而且经断前后,肾气虚衰,天癸先竭,所以临床以肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素,亦可表现为偏肾阳虚,或阴阳两虚,并由于诸种因素,常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。【诊断】1 .病史4555岁的妇女,出现月经紊乱或停闭;或40岁前卵巢功能早衰;或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。2 .

6、临床表现月经紊乱或停闭,随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。3 .检查(1)妇科检查:子宫大小尚正常或偏小。(2)辅助检查:血清查激素E2、1H、FSH等,出现1H、FSH增高,绝经后FSH增加20倍,1H增加510倍,FSH/1H1,E2水平降低,典型者呈现二高(高FSH、1H)一低(低E2)的内分泌改变。绝经后E2水平周期性变化消失。【鉴别诊断】1 .眩晕、心悸、水肿本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似,临证时应注意鉴别。2 .瘢瘦经断前后的年龄为瘢瘦好发之期,如出现月经过多或经断复来,或有下腹疼痛,浮

7、肿,或带下五色,气味臭秽,或身体骤然明显消瘦等症状者,应详加诊察,必要时结合西医学的辅助检查,明确诊断,以免贻误病情。【辨证论治】绝经前后诸证以肾虚为本,治疗上应注重滋肾益阴,佐以扶阳,调养冲任,充养天癸,平调肾中阴阳。清热不宜过于苦寒,祛寒不宜过于温燥,更不可妄用攻伐,以免犯虚虚之戒。并注意有无心肝郁火、脾虚、痰湿、瘀血之兼夹证而综合施治。1 .肾阴虚证主要证候:绝经前后,月经紊乱,月经提前量少或量多,或崩或漏,经色鲜红;头晕目眩,耳鸣,头部面颊阵发性烘热汗出,五心烦热,腰膝酸疼,足跟疼痛,或皮肤干燥、瘙痒,口干便结,尿少色黄;舌红少苔;脉细数。证候分析:绝经前后,肾阴虚冲任失调,则月经提前

8、或先后、多少不定。肾阴日衰,阴虚不能上荣于头目脑髓,故头晕目眩而耳鸣;阴不维阳,虚阳上越,故头面烘热汗出,五心烦热;肾虚则腰膝和足跟疼痛;阴虚血燥生风,故皮肤干燥或瘙痒;阴虚内热,故口干便秘溺短赤;舌红少苔,脉细数均为阴虚之象。治法:滋养肾阴,佐以潜阳。方药:左归丸(方见崩漏)合二至丸(方见经期延长)加制首乌、龟甲。全方共奏滋养肾阴,填精益髓,充养天癸,调养冲任之功。若出现双目干涩等肝肾阴虚证时,宜滋肾养肝,平肝潜阳,加杞子、杭菊花、关沙苑;若头痛、眩晕较甚者,加天麻、钩藤、珍珠母以增平肝熄风镇潜之效;若心肾不交,并见心烦不宁,失眠多梦,甚至情志异常,舌红少苔或薄苔,脉细数。治宜滋肾宁心安神,

9、方用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶汤加减。2 .肾阳虚证主要证候:经断前后,经行量多,经色淡黯,或崩中漏下;精神萎靡,面色晦黯,腰背冷痛,小便清长,夜尿频数,或面浮肢肿;舌淡,或胖嫩边有齿印,苔薄白,脉沉细弱。证候分析:肾虚封藏失职,冲任不固,不能约制经血则月经量多,经色淡黯,或崩中漏下;肾阳虚惫,命门火衰,阳气不能外达,经脉失于温煦,故面色晦黯,精神萎靡,肾阳虚,失于温煦,不能蒸腾,膀胱气化无力,则小便清长,夜尿频数;水湿内停,泛溢肌肤则面浮肢肿,舌淡,或胖嫩边有齿印;苔薄白,脉沉细弱皆肾阳虚衰之象。治法:温肾扶阳。方药:右归丸(方见崩漏)加减。若月经量多或崩中漏下者,加川断、赤石脂、补骨

10、脂,以增温肾固冲止崩之功效;若腰背冷痛明显者,加川椒、鹿角片,以增补肾扶阳,温补督脉之效;若胸闷痰多,加瓜萎、丹参、法夏以化痰祛瘀;肌肤面目浮肿,酌加茯苓、泽泻、冬瓜皮。3 .肾阴阳俱虚证主要证候:经断前后,月经紊乱,量少或多;乍寒乍热,烘热汗出,头晕耳鸣,健忘,腰背冷痛;舌淡,苔薄,脉沉弱。证候分析:肾阴阳俱虚,冲任失调,月经紊乱,量少或多;阴阳失衡,营卫不和,则乍寒乍热,烘热汗出,肾虚精亏,脑髓失养,则头晕耳鸣,健忘,肾阳不足,失于温煦,则腰背冷痛;舌淡,苔薄,脉沉弱均为肾阴阳俱虚之征。治法:阴阳双补。方药:二仙汤合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎。仙茅淫羊番巴戟天当归盐知母盐黄柏原方主

11、治肾阴阳不足之月经疾病。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子温补肾阳,旱莲草、女贞子、制首乌补肾育阴,生龙牡滋阴潜阳敛汗,知母、黄柏滋肾坚阴,当归养血和血。【转归与预后】本病持续时间长短不一,短则几个月或23年,严重者可长达510年,该阶段若对肾气衰退,天癸渐竭,未能引起足够的重视,施以必要的改善措施,或因长期失治或误治等,易发生情志异常、心悸、心痛、贫血、骨质疏松症等疾患。【预防与调摄】定期进行体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌学检查;若因瘢瘦行开腹手术,应尽量保留或不损伤无病变的卵巢组织;维持适度的性生活、调畅情志,防止心理早衰;适当散步、参加各项体育锻炼,增强体质,调节阴阳气血;注意劳逸结合,生活规律、睡眠充足,避免过度疲劳和紧张;饮食应适当限制高脂、高糖类物质的摄入,注意补充新鲜水果蔬菜及钙钾等矿物质;进入绝经前后期,注重参加社会保健,每年接受一次妇女病普查,并全面体检一次,完善各项目的检验,建立一个系统的肿瘤筛查医疗保健措施。对于40岁之前的妇女出现月经后期量少甚至闭经者,要警惕卵巢早衰,及早诊治。

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