神经儿科工作制度三甲资料修订版病历书写制度会诊制度疑难危重讨论制度.docx

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1、神经儿科工作制度三甲资料修订版目录：神经儿科病历书写制度神经儿科会诊制度神经儿科疑难、危重讨论制度神经儿科类别神经儿科一工作制度编号ESK-I-O1名称神经儿科病历书写制度生效日期今年-12-31制定单位神经儿科修订日期今年-12-31版本第4版一制定目的规范病历书写。二适用范围神经儿科病房三具体内容1 .新入院患者1.1 病历书写符合卫生部病历书写基本规范，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。1.2 姓名、性别、年龄、出生地、主诉、现病史、既往史、月经婚育史、家族史等需由患者签字，体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗及处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。

2、1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。16入院24小时内完成入院病历书写，入院后8小时内完成首次病程记录。1.7 化险回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2 .病程记录：病程记录的书写每天至少1-2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。记录内容包括：病人病情变化，检查结果，鉴别诊断，上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生

3、，如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3 .其他记录要求包括出院记录和死亡记录与医院统一要求相同。类别神经儿科一工作制度编号ESK-Ir)2名称神经儿科会诊制度生效日期今年-12-31制定单位神经儿科修订日期今年-12-31版本第4版一制定目的规范会诊流程及会诊记录。二适用范围神经儿科病房三具体内容1凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。4 .原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。5 .科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并书写会诊记录。急诊会诊，被邀请的科室人员，应在1

4、0分钟内到位进行会诊，并书写会诊记录。6 .院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由主治医师主持，必要时科主任主持，需要时请医院相关职能科室参加会诊。7 .院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病例摘要寄发有关单位，确定会诊时间。8 .远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职称以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。类别神经儿科一工作制度编号ESK-1-03名称神经儿科疑难、危重讨论制度生效日期今年-12-31制定单位神经儿科修订日期

5、今年-12-31版本第4版一制定目的规范疑难、危重病人病例讨论流程及内容，确保医疗安全。二适用范围神经儿科病房三具体内容1 凡入院35天未明确诊断或住院期间较长、花费较高、治疗效果不佳，或病情严重、危重者等均应组织会诊讨论；对紧急的疑难危重病例应即刻组织讨论。2 .遇有上述患者，即刻报告科室行政主任组织科内讨论，讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案；必要时上报医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例会诊讨论，或征得患者家属同意后邀请院外专家会诊。讨论应有护士长（责任护士）参加。3 .主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发

6、言准备。参会人员需对患者有关资料及病情进行全面分析、讨论，制定可行性诊疗方案。4 .讨论时主管医师做好书面记录，并整理记录在疑难危重病例讨论记录本上。记录内容包括：病人一般信息资料、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病历报告、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；同时病历中对疑难危重病例讨论记录进行总结和记录。5 .科主任要精心过问科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果。6 .科室每月应至少进行2次疑难危重病例讨论。院内会诊之前应科内会诊。7 .对于院内外多学科协作的病历，及时总结、分析，对转归情况及时统计，每年统计一次全体汇总的情况，包括会诊例数、转归情况、会诊后取得成就，发现不良情况。