肿瘤医院护理管理工作制度汇编.docx

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1、护理管理工作制度市肿瘤医院护理部第二部分护理管理工作制度一、一般护理工作制度（一）护理质量管理制度（二）护理质量委员会管理制度（三）护理安全管理制度（四）防止坠床、跌倒管理制度（五）防止皮肤压疮、褥疮管理制度（六）防止各类导管脱落的管理制度（七）护理不良事件报告制度（A）病人交接规范（制度）（九）腕带标识使用管理制度（十）查对制度1、医嘱查对制度2、服药、注射、输液查对制度3、输血查对制度4、饮食查对制度5、手术查对制度6、供应室查对制度（十一）护理查房制度（十二）护理会诊制度（十三）护理人员考评制度（十四）规范化培训制度（十五）继续教育制度（十六）实习生、进修人员管理制度（十七）病区管理制度

2、（十八）抢救室管理制度（十九）治疗室管理制度（二十）危重病人抢救制度（二十一）分级护理制度 附分级护理原则（二十二）医嘱执行制度（二十三）护理文件管理制度（二十四）病例讨论制度（二十五）值班与交接班制度（二十六）护士长夜查房制度（二十七）消毒隔离制度（二十八）药品管理制度1、药品管理制度2、用药后观察制度3、重点药物观察制度（二十九）物品管理制度（三十）健康教育制度（三十一）探视陪护制度（三十二）饮食管理制度（三十三）危重患者外出检查、转科护送制度（三十四）医技科室危重患者接检制度（三十五）助理护士管理制度（三十六）冰箱管理制度二、部门护理工作制度（一）护理部工作制度（二）护理部会议制度（三）

3、ICU护理工作制度（四）门诊部护理工作制度1、门诊一般工作制度2、肠道门诊工作制度3、发热门诊工作制度4、换药室工作制度5、门诊手术室工作制度6、注射、输液室工作制度（五）急诊护理工作制度（六）急诊抢救制度（七）手术室护理工作制度1、手术室护理工作制度2、手术清点制度3、手术室术前访视制度4、手术室参观制度（八）内镜室护理工作制度（九）核医学科护理工作制度（十）后装室工作制度（十一）医学影像科护理工作制度（十二）静脉配置中心护理工作制度（十三）体检中心护理工作制度（十四）预防保健护理工作制度（十五）消毒供应中心（室）工作制度（十六）社区卫生服务护理工作制度（十七）一站式服务中心工作制度（十八）

4、导管室工作制度（十九）PICC置管室管理制度（二十）PICC换药室制度（二十一）麻醉恢复室工作制度第二部分护理管理工作制度一、一般护理工作制度（一）护理质量管理制度1、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。医院成立护理质量管理委员会，各护理单元有护理质量管理小组。2、制定各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。3、建立切实可行的质量管理方案，包括目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。4、质量管理委员会定期对全院护理质量进行检查、评价、反馈，提出改进措施。5、加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。（二）护理质量委员会管理制度1、各级质量管

5、理小组人员必须具备较高的护理业务水平及管理能力，且在群众中有一定的威信，并能善于发现问题。2、建立三级质管小组，质管小组成员的职责：对全院（科、组）护理质量进行定期与不定期的检查与评价，对护理缺陷进行分析讨论，提出定性和处理意见。3、质管小组人员必须秉公办事，在进行质量检查时，要求认真细致，不拘情而，严肃对待查处的问题。4、质管小组人员有义务对全院（科、组）护士进行基本理论指导和基础护理操作的示教并考核。5、对护理人员进行各种理论专题讲座与考试。6、各级质管小组每月活动一次，做好记录并及时向护理质量管理委员会汇报。（三）护理安全管理制度1、定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的

6、法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2、落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。3、按照病历书写规范要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。4、依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。5、提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。6、协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时进行反馈。7、对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。（四）防止坠床、跌倒管理制度1、责

7、任护士及时评估病人，对有容易坠床、跌倒的高危因素病人，加强预防措施，留家人陪护。2、注意保持病区地面干燥，有注意防滑的警示标志。3、值班护士发现患者不慎坠床、跌倒，立即赶赴现场，同时马上通知医生。4、对患者的情况做初步判断，遵医嘱正确处理。5、立即通知患者家属。6、逐级汇报并填写不良事件呈报表。（五）防止皮肤压疮管理制度1、责任护士及时评估病人，对有可能出现皮肤压疮的病人及早采取有效预防措施,避免发生皮肤压疮。2、对于不可避免的压疮，护士长及时填写不可避免压疮报告表上报护理部。3、护理部接到报告后，根据患者的具体情况，组织院内护理会诊给以护理指导。4、患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带来，

8、均要及时登记上报。隐瞒不报，被护理部检查发现，将加重处理，并扣科室管理奖。（六）防止各类导管脱落的管理制度1、向病人及家属说明导管的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。2、按照操作流程做好各类导管的护理并做好护理记录。3、对意识障碍、躁动不安的病人适当约束肢体。4、各种导管长短适宜妥善固定，尤其在病人翻身或运送过程中注意保护好导管。5、各类导管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，给以正确处理。（七）护理不良事件报告制度1、当患者发生如给错药物、坠床、跌倒、压疮、烫伤、管道滑脱、意外事件等不良事件后，当班护士立即对患者不良事件引起的后果进行评估，并马上报告值班医生及护士长,

9、积极采取补救或抢救措施。2、对患者的伤情由相关专科医生会诊进行认定。遇疑难伤情，必要时请医院司法鉴定所给予认定。3、护士长当日报告科护士长、护理部，必要时通知总值班，填写不良报告处理单。4、妥善保管有关护理文书记录、标本、化验结果及造成不良事件的药品、器械等，以备鉴定之用。5、事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。（八）病人交接规范（制度）1、本院非急诊病人转科时，需提前15分钟与接收科室电话联系，确认准备好床单元后再转人。2、所有危重病人需佩戴腕带，交接时识别确认病人，并有专人送往接受单位。3、转科病人如有输液泵及其他需电池供

10、电的仪器时，需检查仪器的电量是否充足，以供途中使用。4、转科病人如有管道，应由转科单位标清（外周静脉输液管道除外）。5、急诊病人抢救转科时，应立即通知接收科室，以备抢救病人之需要。6、转往ICU的危重病人需有两位医务人员护送；并密切观察病人的病情变化，以便就地抢救病人；转出ICU的病人须由ICU护士护送入普通病区。7、所有病人转科交接时，交接双方需共同评估病人，并由接收人填写“病人交接记录本”，交清病人病情及物品，并由交接双方签字。“病人交接记录本”由接收部门保管，保管时间为1年。（九）腕带标识使用管理制度1 .腕带标识是病人专用信息。2 .住院病人、急诊留观病人、日间病房病人均应佩腕带。3

11、.由住院处给所有住院患者打印发放腕带；由责任护士或值班护士经两人核对无误后给患者系上，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性；出院时由护士剪下收回并按医疗垃圾处理。4 .腕带标识一般佩戴在患者左腕（特殊情况时佩戴于下肢）；佩戴时注意字体方向，便于核对。因患者对腕带材质过敏而不能佩戴腕带者，应在床头悬挂警示卡。5 .执行各项治疗、护理操作前，要用PDA扫描二维码核对病人；如遇PDA故障，至少使用床号、姓名、住院号三种以上的身份识别方法进行患者身份信息的对比，严防身份识别错误的发生。6 .使用腕带期间应加强观察指端，局部皮肤应完整无破损。严禁医务人员、患者及家属随意将病人腕带标识取下。如腕带

12、不慎丢失，应到住院处重新打印并由责任护士系上。7 .护理质控小组定期检查腕带使用情况并有督查记录。（十）查对制度1、医嘱查对制度（1）处理医嘱后均须经第二者核对。（2）处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。（3）按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。（4）有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。（5）每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签名。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液时严格进行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。（2）备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶

13、身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。（4）易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安甑。（5）同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3、输血查对制度（1）处理输血医嘱时，首先必须检查有无输血同意书。（2）查输血交叉报告与血袋标签上的供血者血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。（3）查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。（4）输血前携病例到病人床

14、前核对病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号无误后方可输入。（5）输血过程中密切观察，发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。（6）输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。4、饮食查对制度（1）每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。（2）发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开饭时在病人床边再次核对饮食种类。5、手术查对制度见部门规章制度。6、供应室查对制度见部门规章制度（十一）护理查房制度1、护理部主任组织全院护理查房每季度一次。科护士长组织护理查房每月一次，护士长组织护理查房每周一次。2、查房形式可分为：个案查房、

15、专科查房、整体护理查房及教学查房等。3、每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。4、查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。5、总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。（十二）护理会诊制度1、凡遇重大手术，新技术项目，危重、疑难、抢救病人护理中存在问题，可申请会诊。2、申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。3、护理部成立相应的护理业务指导组，如遇紧急情况应立即组织会诊。4、参加会诊人员包括科护士长、相关科室护士长、护理业务指导人员及申请科室护理人员。