长春市科技成果转化中试基地备案申请表.docx

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1、长春市科技成果转化中试基地备案申请表基地名称：申报单位：（盖章）联系人及电话：推荐单位：（盖章）填报日期：长春市科学技术局二。二三年制一、基本情况中试基地名称（格式要求：长春市+技术方向+中试基地）运营或依托单位名称所属产业领域口新一代信息技术现代海洋口先进制造技术口医养健康现代交通技术口高端化工口新能源新材料口双碳与环保口生物技术口其他口现代高效农业始建时间年月独立法人运营单位情况（运营单位或依托单位，两者选一填报）统一社会信用代码法人姓名成立时间注册地非独立法人运营依托单位情况统一社会信用代码依托单位类型口高校科研院所口企业口新型研发机构口其他注册地中试基地财务收支是否独立核算是口否中试基

2、地运营负责人姓名联系电话身份证号职务/职称学历/学位电子邮箱所学专业现从事专业与依托单位关系全职人员口签订工作协议的相关人员近一年是否有环保处罚记录口无口有（何时由何机关作出何种处罚决定）近一年是否有生产安全责任事故口无口有（何时发生何事故，损失情况如何）行业资质（与中试服务相关工程设计、试验检测等）1（资质名称）23中试基地场地性质口租用口自有中试基地场地面积（平方米）法人姓名成立时间二、现有中试专用设备情况序号设备名称设备型号生产厂家采购时间单价/原值数量金额（万元）备注123小计三、人才队伍情况固定研发团队成员序号姓名性别身份证号学位学历职称/职务从事专业备注1234中试基地技术团队人员

3、数（人）其中本科以上学历或中级以上技术职称的科技人员占比（%）中试基地管理人员数（人）本科以上管理人员比例（%）四、中试服务开展情况（统计范围为截止申报日经费到账的项目）序号中试服务项目名称委托单位项目合同金额/万元项目实际到账金额/万元到账时间备注123456合计五、符合安全、环保等要求情况说明。（重点阐述基地是否具备必需的安全、环保设施设备及制度条件，是否符合国家和我省安全环保等相关要求，近一年内是否有发生重大安全、质量事故或严重环境违法行为，生产环境和工艺流程软硬件是否符合国家和省相关标准要求，300字以内。）六、内部管理、运营机制J情况说明。（重点阐述基地是否有明晰的对外服务承接程序及

4、收费标准，是否能够按照行业主管部门要求，严格规范服务行为，是否能够保护入驻中试基地小试产品的知识产权和商业秘密等，300字以内。）七、下步建设发展规戈IJ。（重点阐述“十四五”期间中试基地建设规划、目标任务、实施计划及保障措施等，500字以内。）本申报表中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假或与事实相违背的内容，由本人承担全部责任。基地负责人（签名）：年月日佐证材料须包括但不限于以下内容：1营业执照（组织机构代码证、事业单位法人证书）复印件并在首页加盖公章；2 .中试基地负责人学历、职称证明、身份证复印件以及在职证明；3 .中试基地团队人员社保证明、身份证、毕业证复印件；4 .中试基地始建初所在地生态环境、应急管理等部门认可的安评、环评报告，或符合国家和我省安全、环保要求的有效证明材料；5 .内部管理规章制度（含保护产品知识产权和商业秘密的相关措施及制度）；6 .以依托单位申报备案的中试示范基地财务收支独立核算证明；7 .对外中试服务项目收入到账证明材料，包括每项对外中试的技术合同及对应的发票、记账凭证、银行回单等;8 .中试基地专用设备及配套设施采购发票、记账凭证、银行回单等。