区域慢病健康管理系统项目建设意见.docx

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1、区域慢病健康管理系统项目建设意见一、项目背景根据国家公立医院改革“分级诊疗，首诊在基层”和XX省数字健康、社区医疗服务以及疾病预防控制三大基层工作重点，基层医疗机构承担着慢性病诊疗与预防的工作职能，但目前我区医疗卫生机构功能薄弱，慢性病基本医疗和基本公卫融合度低，基层医疗卫生机构慢性病管理绩效考核评价体系缺乏信息化管理途径导致医生工作效率低，居民就医满意度低，基层首诊率低根据XX省卫生健康委员会XX省财政厅XX省医疗保障局关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知（X卫发20237号，2023年2月25日发布）、XX省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范（2

2、023版）的通知（X卫办202318号，2023年5月11日发布）、关于开展XX省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊核验的通知（X卫办【2023】20号，2023年7月18日发布）要求，通过信息化支撑和服务流程再造，积极探索临床诊疗和随访管理一体化路径，持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性,实现医防有效融合。二、建设目标及建设内容根据XX省卫健委、XX市卫健委要求，全市统筹推进加强高血压糖尿病全周期管理推进分级诊疗改革，提升全市特别是基层医疗机构的慢病管理能力，达到“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向

3、基层机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。项目建设规模：覆盖全区所有参与慢病医疗、管理、服务的医疗卫生机构。建设内容包括:打通XX市健康信息平台、电子健康档案平台、XX区基层HIS,建设慢病患者全量健康数据汇集系统，配置监管端、医护端、居民端三个使用端口，实现慢病全量健康数据汇集、清洗、治理，方便医生在诊间进行数据采集、任务提示、路径化管理、健康评估、健康处方、诊间随访，为患者提供评估报告、健康处方、居家

4、监测数据分析，为管理者提供档案质控、考核达标情况、慢病地图、健康指数、管理效果评价等实时数据分析。三、采购内容（-）采购需求一览表序号分类主要内容描述1区域慢病健康管理系统区域慢病数据采集HIS医疗系统对接数据患者基本信息、挂号信息、诊疗收费信息、门诊就诊记录信息、门诊处方明细信息、门诊收费明细信息、门诊诊断明细信息、体检报告首页信息、体检分科（分组）报告信息、体检明细信息、住院就诊记录信息、住院医嘱明细信息、住院收费明细信息、出院小结信息、住院病案首页信息、手术记录信息、手术明细信息、实验室检验报告信息、检验结果指标信息、医学影像检查报告信息、转诊记录、组织机构信息、科室信息、医生信息、医生

5、科室关联信息、疾病字典信息、检查检验项目字典信息、检验申请单信息、检验申请单明细信息等。2公卫系统对接数据个人基本信息、个人既往史信息、个人疾病史信息、个人家族史信息、居住地址编码信息、健康体检信息、辅助检查信息、现存主要健康问题信息、高血压档案专项信息、高血压随访登记信息、高血压分层评估信息、高血压高危人群随访服务记录、高血压随访用药记录、糖尿病专项档案、糖尿病随访登记信息、糖尿病管理效果评估信息、糖尿病高危人群随访服务记录、糖尿病随访用药记录、团队信息、医生信息、医生团队关联信息、家庭医生签约记录等。3医生端系统首页包括登录、今日任务、任务量统计、工作量统计、慢病统计等。4诊前管理包括患者

6、基础信息、诊前体征数据、疾病状态、生活方式、辅助检查等。5诊中管理包括患者列表、接诊弹窗、慢病入组、高脂血症建档、健康详情、患者基础信息、待办任务、全生命周期管理流程、慢病监测指标、体检提示、诊间辅助、检验检查信息、诊中随访、评估和辅助决策、健康指导等。6诊后管理包括诊疗追溯、预约提醒、门诊预约、预约提醒、随访信息同步等。7管理后台包括患者管理、随访管理、设备采集、物理体检、设备采集、标签管理、导入患者等。8居民端居民端居民端以H5嵌入各应用平台，对接用户体系实现在X里办、健康XX上架，主要用于展示患者自身的评估报告、健康指数、用药记录等相关内容。9监管端首页包括数据概览、任务量统计、工作量统

7、计、管理指数等。10数据展示包括全区慢病统计、分级分层、并发症情况统计、实时数据、站点地图、核心绩效指标统计、站点管理效果统计、随访情况统计等。11基础指标包括基础指标报表、基层就诊情况、慢病管理情况等。12管理指标包括当量计算考核、慢病管理内容核查、慢病关键节点核查等。13监管配置包括医生管理、团队管理、反馈列表、机构配置、用户配置等。14慢病干预管理慢病评估包括慢病风险评估和慢病并发症风险评估。15慢病干预包括慢病用药辅助、非药物干预、健康教育推送、专项随访、院后管理等。16公共组件服务慢病健康画像包括个人慢病画像、慢病人群就医习惯、慢病地图等。17两慢病路径化管理辅助包括两慢病指南和公卫

8、规范管理路径、可视化管理。18慢病辅助用药建立辅助用药库、专科用药推荐。19慢病健康教育包括教育素材库管理、教育素材库调阅分享。20健康档案质控质控基础管理包括质控表单设置、质控规范体系、质控规则管理、质控日志管理、质控计算引擎、质控任务管理等。21档案质控服务案质控服务主要对居民健康档案管理与服务记录信息进行事中、事后、中心数据质控，通过质控结果来反馈健康档案服务质量。22档案质控查询包括个人质控查询、指标质控查询、规范性校验查询、随访情况查询等。23质控管理中心包括异常指标申诉处理、首页质控总览、统计分析等。24第三方接口与XX区区域HIS系统对接根据患者身份信息查询患者在本次就诊诊断、检

9、验、检查报告、体检报告、电子病历等信息，系统刷卡接诊、登录及退出登录接口方式通知。25与XX区智慧健康站对接智慧健康站自助检测设备检测结果查看。26与XX市慢病智管系统对接多病种院后管理知识库、5G+物联网（IOT）平台知识库、健康积分及使用规则知识库。27对接诊前体征采集设备数据实现XX区全部基层医疗机构的诊前体征采集设备的数据接入。28云资源数据服务器、应用服务器共4台。29软件测评第三方软件测评。（二）技术标准与要求1、区域慢病健康管理系统1.1 区域慢病数据采集汇集全民健康信息平台、健康档案平台、签约系统、转诊系统、区域HIS.1IS.PACS、心电图系统、体检系统、两慢病人群在智慧健

10、康站的相关信息，以两慢病患者身份证号码为唯一识别码进行汇集，为两慢病患者健康指数、健康画像、健康地图、健康评估、诊间随访、档案完善、档案质控提供支撑。1.1.1 健康平台HIS医疗系统对接数据对接患者基本信息、挂号表、诊疗收费表、门诊就诊记录表、门诊处方明细表、门诊诊断明细表、体检报告首页、体检分科（分组）报告、体检明细表、住院就诊记录表、住院医嘱明细表、住院收费明细表、出院小结表、住院病案首页主体表、手术记录表、手术明细表、实验室检验报告表头、检验结果指标表、医学影像检查报告表、会诊请求、接诊记录、组织机构表、科室信息表、医生信息表、医生科室关联表、疾病字典信息表、检验申请单表、检验申请单明

11、细表。1.1.2 基层HIS医疗数据对接对接HIS接口,患者刷卡通知AI慢病助手，慢病助手实时获取就诊信息，对接患者基本信息、门诊就诊记录信息、门诊处方明细信息、门诊诊断明细信息、实验室检验报告信息、检验结果指标信息、医学影像检查报告信息表等。1.1.3 公卫系统对接数据对接家庭基本信息、家庭主要问题、个人基本信息、个人既往史、个人疾病史、个人手术史、个人外伤史、个人输血史、个人家族史、居住地址编码、档窠开放记录、健康体检、辅助检查、现存主要健康问题、体检住院史、体检家庭病床史、体检用药记录、体检预防接种史、自理能力评估、高血压档案专项、高血压随访登记、高血压分层评估、高血压高危人群随访服务记

12、录、高血压随访用药记录、糖尿病专项档案、糖尿病随访登记、糖尿病管理效果评估、糖尿病高危人群随访服务记录、糖尿病随访用药记录、第一次入户随访、随访记录、老年人中医药健康管理、6T8月龄儿童中医药健康管理、24-36月龄儿童中医药健康管理、数据量记录汇总一业务对账、数据量记录汇总一上传对账、电子健康档案数据量日汇总、团队信息表、医生信息表、医生团队关联表、家庭医生签约记录等。1.2 医生端按照慢病一体化门诊医防融合路径化管理设计，慢病患者在一次就诊过程中,通过诊前、诊中、诊后多环节协同，可以完成多项诊疗及公卫任务，各个环节采集到的信息可以共享，不需要重复输入。挂号后会主动提示到慢病一体化门诊就诊，

13、在诊前区护士可以通过系统识别该患者当前需要完成的管理任务，通过诊前设备数据采集、生活方式问询、问卷填写等完成随访的相关内容。在患者到达诊中环节，医生可以审核诊前采集到的信息，按照提示完成路径化管理操作，结合就诊信息完成诊间随访及健康教育，预约下次就诊。医生在诊后对当天就诊信息、随访信息进行回顾整理，对已完成诊间随访的签约病人完成随访同步，对未按时复诊的签约病人进行预约或电话随访。1.2.1 用户登录输入用户名和密码登录A1慢病助手系统，可以选择记住登录信息，下次点击直接登录。用户体系与XX区区域HIS系统完成统一登录认证，医生可以在区域HIS中一键登录本系统。1.2.2 系统首页系统更新日志：

14、显示系统更新时间、更新内容。个人信息：当前登录人员个人信息查看和修改。今日任务：当前用户当日所需完成的任务，如门诊待随访、预约提醒、随访待同步、体检待同步。任务量统计：当前用户所管理的患者的相关任务量的统计，统计节点如下：入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。工作量统计：当前用户所执行的工作量的统计，统计节点如下：完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数等相关数据统计及明细。高血压年度统计：当前用户所管理的患者的高血压规范管理率

15、、高血压控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数。糖尿病年度统计：当前用户所管理的患者的糖尿病年度规范管理率、糖尿病年度控制率、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数。高脂血症年度统计：当前用户所管理的患者的高脂血症人数、规范管理率、高脂血症年度控制率、高脂血症诊疗控制率、高脂血症分级人数和占比、高脂血症分色管理的人数和占比。123诊前管理基础信息：患者身份识别、完善信息，可修改患者基本信息，患者归属地提示。体征数据：对患者的身高、体重、血压、腰围、血糖数据进行采集，用户可手动填写患者相关数据，也可通过设备自动获取对应患者所测量时产生的数据进行自动填充。没有采集数据时，系统默认填充本年度最近一次随访的身高、体重、腰围等信息。疾病状态：通过诊前护士对患者的问询，获取患者最近的疾病状态并进行填写，疾病状态如下：无症状、头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷等，病史采集；系统会自动优先填充上次随访时所填写的疾病状态，若有变化诊前护士可进行调整保存。生活方式：通过诊前护士对患者的生活方式问询，获取患者最近的生活方式情况并进行填写，生活方式状