外科学学习资料：外科营养.docx

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1、授课教师卿三华技术职称教授课程名称外科学授课日期06, 4, 19授课年级03年级医学本科授课方式课堂教学授课内容第十二章外科病人的营养代谢学时数4教学目的一、掌握肠内营养的基本内容和方法 二、掌握肠外营养的基本内容和方法 三、掌握肠外营养并发症的预防和处理重点与难点) (体现教学大纲，标出 主要内容一、人体的基本营养代谢二、饥破创伤后代谢变化三、肠内营养制剂、途径、适应症和并发症防治 四、肠外营养制剂、途径、适应症和并发症防治 五、肠外营养的监测主 要自制教学幻灯片、投影和挂图。思考题 复习一、肠内和肠外营养的基本内容和方法有哪些？ 二、怎样预防和处理肠外营养并发症？参考文献 教材版本及参考

2、书：1外科学，（第6版），人民卫生出版社 2黄家驷外科学，（第6版）人民卫生 出版社参考文献：意见 教研室教 学 内 容时间 分配媒体选择第十一章外科病人的营养代谢营养不良可影响组织器官功能。增加手术 的危险性，削弱病人对手术感染的耐受力，以 及术后的恢复过程。我国营养支持工作从1971年开始，是近三 十年来最重要的进展，挽救了无数的患者。第一节人体的基本营养代谢一、蛋白质及氨基酸代谢（EAA）非必需氨基酸（NEAA）从临床营养角度应把NEAA与EAA同等重 要的位置。（一）谷氨酰胺（Gln）作用1、小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的 重要能源物质，促进细胞增殖。2、抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3

3、、Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成 率下降。因此目前把它看作为一种具有特殊作 用的药物。（二）精氨酸的作用1、可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进 蛋白质合成。分钟分钟幻灯张教 学 内 容时间 分配媒体选择2、是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈 合的细胞的能源。（三） 支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨 酸及缴氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基 酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能 源物质。蛋白质的合成受多种因素的影响，其 中氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等作 用的加强均可明显促进蛋白质合成。成人每天蛋白质转换率为3% （250- 300克/天）。正

4、常机体有蛋白质需要量为 0.8-1.0gkgd. O应激创伤时则可达 1.2-2.0gkgd,约为氮 0.2-05gkgd。分钟二、能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。（一）糖原含量有限，供能仅约3765.6KJ（900KCaI）（二）蛋白质均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为 能源而被消耗，必然会使器官功能受损。（H）脂肪是体内最大的能源仓库,消耗脂肪以供能对组织器官的功能影响不大。教 学 内 容时间 分配媒体选择（四）机体的能量需要（基础能量消耗）1、HarrisBenediet 公式计算男性 BEE （KCal） =66.5+13.7 W+5.0 H-6.8 A女性

5、 BEE （KCal）=66.5+9.56 W+1.85 X HT68 X A2、简易方法计算（基础能量消耗）104.6kj（25kcal）kg 体重/d三、营养状态的评定（一）人体测量L体重低于标准体重的15%2 .三头肌皮皱厚度正常：男大于IOmm女大于13mm3 .上臂周径测定正常男大于20.2mm女大于18.6mm上述测定低于标准10%则为营养不良。4 .三甲组氨酸测定测定尿中三甲组氨酸排出量可反映机体蛋 白质分解量，其值越大，反应体内分解亢进。5 .内脏蛋白质测定表11-1内脏蛋白正常值及营养不良指标分 钟篇曰正白桔营养不良项目正吊值轻中重清蛋白35283421 - 2721(gl)

6、分钟转铁蛋白1.8 /2.52.01.6 1.81.6(gl)2.0教 学 内 容时 间 分 配媒体选择6 .周围血淋巴细胞计数可反映机体名免疫功能。计数小于1500提示营养 不良。7 .氮平衡试验输入氮量一（24小时尿素氮量+23）第一节 饥饿、创伤后的代谢变化一、饥饿时的代谢变化（一）内分泌及代谢变化主要有：胰岛素、胰高血糖素、生长激素、 儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质 激素、抗利尿激素等。1、饥饿血糖I 胰岛素分泌I、胰高血糖素t、生长激 素t、儿茶酚胺t 一加速糖原分解，使糖生成t O2、饥饿时间延长一促使异生t 消耗机体蛋白质。3、饥饿时一脂肪水解增加一减少蛋白质分解。4、尿素氮排出

7、量的变化，初期约8.5gL,后期可减少至2-4gd（二）机体组成的改变包括：1、水分丢失，大量脂肪分解。2、蛋白质分解，使组织器官功能I重量减轻，可出 现各器官功能受损，最终导致死亡。教 学 内 容时间 分配媒体选择二、创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤刺激丘脑，即通过神经一内分泌反 应，交感神经系统兴奋一胰岛素分泌I , 胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、 肾上腺皮质激素及抗利尿激素t（二）机体代谢变化1、水、电解质及酸碱平衡失调；2、高代谢状态：使机体的静息能量消耗t , 正常成人 REE 约为 104.6KJ（25KCal）Kg 体重/d。（1）在创伤主、感染时可增加20

8、-40%； （2）在大面积烧伤时可达50 100%；（3）通常择期手术的增幅在10%左右。3、创伤时机体：（1）对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， （2）蛋白质分解增加，尿氮排出t出现负氮平衡（3）糖异生过程活跃，脂肪分解明显t第二节肠外营养一、肠外营养的适应症：1、不能经口摄食超过7天，2、营养不良的术前准备，分钟3、各种严重疾病，如肠屡、急性胰腺炎、短 肠综合征、大面积烧伤，第一军医大学第一临床医学院教案用纸教 学 内 容时间 分配媒体选择4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术），5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎， 克隆氏病（Crohn）,6、恶性肿瘤化疗、放疗期。二、肠外营养制剂：（一）

9、葡萄糖：是肠外营养的主要来源，4KCaI/g o1、优点：（1）来源丰富，价格低， （2）监测方便。2、缺点：（1）高浓度的葡萄糖，渗透压高对 静脉壁刺激大，（2）机体利用能为5mg（kgmin）,过量、 过快输入可导致高血糖、糖尿、甚 至高渗性非酮性昏迷，（3）多余的糖转化为脂肪沉积在器 官内脏、脂肪肝。（二）脂肪乳剂10%脂肪乳剂IkCaIZml（1）是PN的另一重要能源，它以大豆 或红花油为原料。磷脂为乳化剂制成的。其理化 稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当。优点： （I）IO%为等渗可经周边静脉输入（2）安全、无毒性，（3）可应用于一些特殊病人（肝功能不良）。（三）复方氨基酸溶液分钟幻

10、灯张平衡型、特殊型两类。1、氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8-12种，适用 于大多数病人。第一军医大学第一临床医学院教案用纸教 学 内 容时间 分配媒体选择2、特殊型氨基酸溶液：（1）于肝病制剂中含支链氨基酸多， 含芳香氨基酸较少，（2）用于肾病制剂主要是含8种必须氨 基酸，含少量非必须氨基酸（精氨 酸、组氨酸）（3）用于危重病人制剂，含更多支链氨 基酸或谷氨酰胺、胺二肽（甘氨酰 一谷氨酰胺、丙氨酰一谷氨酰胺）。（四）电解质，肠外营养时需补充。钾、钠、氯、钙、镁、磷、常用制剂有10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁，甘油磷酸钠1 Ommol/1 IOmL（五）维生素：水溶性和脂溶性（六

11、）微量元素如锌、铜、锦、铁、铝、碘等，目前也有复方注射剂（七）生长激素：有明显的促合成作用由于费用昂贵，应用时要掌握指征。三、全营养混合液：将计算所得的各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。分钟幻灯张幻灯张教 学 内 容时间 分配媒体选择（一）优点是：1、各种营养素同代谢作用，由时进入体内，有利于 合成代谢，2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，可 经周边静脉输注，3、液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀， 减少副反应，减少污染机会。表11-2全营养混合液的基本组成分 钟mlkJ(kcal) N(g)全量配方25% 葡萄糖IOOO4180(1000)20%脂肪乳2502090 (500

12、)10%葡萄糖500836 (200)5%糖盐水500418 (100)复方氨基酸 Iooo9.43250 7524(1800) 9.4部分量配方25%葡萄糖5002090(500)20% 脂肪乳2502090(500)5% 糖盐水1000836(200)复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第一军医大学第一临床医学院教案用纸教 学 内 容时间 分配媒体选择（二）肠外营养输注时需注意1、根据病情及生化检查，酌情调整各种电质，2、需加补充复方水溶性维生素。脂溶性维生 素只需在禁食时间2-3周后给予。3、养液中加入正规胰岛素（胰岛素：

13、葡 萄糖=1U： 8-10g）4、各种特殊病人营养液的组成应有所改变： （1）糖尿病人：加大胰岛素，减少糖。可适当增加脂肪乳。（2）肝硬化病人： 代偿期：不受限。失代偿期：用量减少1/2,改用支链 氨基酸及中长链脂肪乳。（3）肾衰病人：糖、脂肪乳用量不限， 氨基酸选用必须氨基 酸为主。四、肠外营养输注途径：1、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。2、心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。五、肠外营养的并发症：分为技术性、代谢性、感染性三大类。分钟（一）技术性并发症：1、穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、 神经及胸导管损伤、空气栓塞等。第一军医大学第一临床医学院教案用纸教 学 内

14、 容时间 分配媒体选择2、代谢性并发症：（1）补充不足：血清电解质紊乱，微量 元素缺乏（锌、铜）、必 须脂肪酸缺乏。（2）糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能 损害。（3）肠外营养本身产生的并发症：胆囊结 石（23%）、胆汁淤积、肠屏障功能减 退导致肠道菌群毒素移位。3、感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、 使用及护理有关。六、肠外营养的监测（-）全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸。（二）电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次。（三）肝功能能测定，1次/1-2周。（四）营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、 转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。第三节肠内营养一、肠内营养的优点：（一）符合生理；分钟（二）有利于预防肠粘膜菱缩，保护肠屏障功能（三）食物中的某些营养素（谷氨酰胺）,可直接被粘膜利用（四）无严重并发症。第一军医大学第一临床医学院教案用纸