急诊甲状腺功能亢进症危象诊疗常规.docx

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1、急诊甲状腺功能亢进症危象诊疗常规甲状腺功能亢进症(Crisisofhyperthyroidism,简称 甲亢危象)，是指甲状腺功能亢进一系列临床表现急剧暴发, 危及生命的严重甲状腺功能亢进状态，多与感染、手术、劳 累、精神刺激、放射性碘治疗或突然使用甲状腺药物有关。【诊断标准】L病史(1)既往有甲状腺功能亢进病史或有甲状腺功能亢进 症状多时，但未进行诊断治疗。(2)甲状腺功能亢进手术治疗前未进行充分准备。(3)近期有强烈的精神刺激、过度疲劳或合并感染。(4)初诊病人病情进展，药物尚未奏效。2 .临床表现(1)发热：多超过39。C有时可以达40。C以上。一般为 持续性高热，常规退热措施及药物往往

2、不易奏效。(2)皮肤症状：皮肤湿润、发红、多汗，重者大汗淋 漓，常与发热同时出现，与感染性发热在退热时伴多汗有所 不同。至晚期出现循环衰竭及休克时则皮肤转为苍白，末梢 发缙、湿冷等。(3)心血管表现：窦性心动过速为较早出现的症状。 心率一般140min。心音亢进，可闻及收缩期杂音，有事 可闻及舒张期杂音。心律失常及心力衰竭亦常见，可发生急 性肺水肿。收缩压升高，脉压增大。可有周围血管征，随着病情发 展，血压逐渐下降，脉压缩小，脉搏细微，最后心音减弱, 心率逐渐减慢，终至不可逆转。(4)胃肠道症状：常有厌食、恶心、呕吐、腹痛及腹 泻。不少患者可出现黄疸，少数患者发生腹水、肝衰竭、肝 性脑病。(5

3、)神经及精神症状：表现为烦躁不安、激动、谐妄、 嗜睡、木僵、四肢震颤、抽搐，严重时呈现昏迷状态。部分 患者出现幻觉、定向力丧失、精神失常等。(6)水与电解质紊乱：由于代谢亢进，高热、呕吐、 腹泻、摄入减少等因素，多数患者均有不同程度的失水及电 解质紊乱，轻至中度代谢性酸中毒，电解质紊乱以低血钠为 常见，其他包括低血钾、低血钙、低血镁及低血磷等。(7)其他：体重明显减轻，少数患者有胸痛、呼吸急 促。后期可并发急性呼吸窘迫综合征及呼吸衰竭。严重患者 常并发循环衰竭、心源性休克及急性肾衰竭。3.辅助检查(1) 一般检查：感染时白细胞明显升高；半数患者血 钠中毒降低；血钾可降低或升高；有时血钾磷降低；

4、转氨酶、 丫-谷氨酰转肽酶升高、絮状反应可呈现阳性，Y球蛋白也 可升高；有黄疸时血清胆红素升高；胆固醇多低于正常；心 电图大约76%患者异常。(2)甲状腺功能检查：甲状腺功能亢进危象时患者甲 状腺激素(T3, T4, FT3)明显升高。(3)基础代谢率：60%。【治疗原则】尽快消除诱因，如积极控制感染，根据感染的致病菌特 点，选用有效、广谱的抗生素；对本症常见并发症如心力衰 竭、呼吸衰竭、休克及肾功能不全，要及早加以防治。1 .对症治疗(1)降温：物理降温，如冰袋、冰水或酒精擦浴等。 冰盐水灌肠或冷氧气吸入。肾上腺皮质激素有非特异性 抗毒、退热、抗休克等作用。当有高热、休克时应用激素不 仅可改

5、善病情，消除危象状态，而且也能纠正肾上腺皮质功 能不全，此外，激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应。 一般采用氢化可的松200300mg或地塞米松20-30mg溶于 5%葡萄糖氯化钠注射液IOOOml中静脉滴注。人工冬眠， 凡经上述措施后降温不理想而血压在正常范围的患者可采 用冬眠疗法，但昏迷较深者不宜采用，否则有抑制呼吸中枢 的副作用。切忌采用水杨酸盐类退热药。(2)纠正水电解质紊乱：甲状腺功能亢进危象由于大 汗、呕吐、腹泻及呼吸加快，极易发生水、电解质紊乱及酸 中毒，应及时纠正。其中常见为低血钾及低血钠等。有的患 者发生低血镁及低血磷，也应注意纠正。原则上在保证血镁 浓度正常的条件下进行

6、补磷，否则有加重低镁血症的危险。(3)补充能量及维生素：甲状腺功能亢进危象时分解 代谢异常亢进，应保证足够的能量供给，如能量合剂、多种 氨基酸注射液均可酌情使用。维生素B族应给予大量补充。2 .特殊治疗(1)抑制甲状腺激素的分泌与合成：可采用下列药物。碘化物：无机碘制剂，可抑制甲状腺球蛋白的水解， 从而减少甲状腺激素释放，能迅速控制症状。危象前期立即 口服卢戈液2ml,随后每6小时口服Imlo昏迷患者可经鼻 饲给药或用碘化钠l2mg加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注, 症状缓解后逐渐减量至停用，不可长期服用。硫腺类或咪 嗖类药物：主要阻断甲状腺的合成。可选用甲硫氧喀哽或丙 硫氧咯哽 600-10

7、00mg24h 或他巴嗖 60100mg24h,分 4 次口服或鼻饲，宜与碘化物合用。危象基本控制(平均2 IOd)后，逐渐减量至常规治疗剂量。(2)迅速转移血循环中甲状腺素：血浆中T4约占全身 甲状腺激素总量的1/4, T4的半衰期长达6d,因此，若能将 T4清除，则对减轻临床症状有较大作用。绝大部分T4与血 浆蛋白结合，故可采用下列方法迅速清除与血浆蛋白结合的 T4：血浆置换；换血法，此法简便易行，疗效可靠；腹膜透析或血液透析法，也有一定疗效，透析后血浆T4浓 度可降低40%50%(3)阻断甲状腺激素对周围组织的作用：降低肾上腺 能活性，常用药物有以下两类。B受体阻断药：常用普蔡 洛尔，一般成年人口服剂量为60320mgd利舍平：1 2mg肌内注射。每46小时1次，症状与体征改善后逐渐减 量至停药。