急诊肾衰竭诊疗常规.docx

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1、急诊肾衰竭诊疗常规一、急性肾衰竭急性肾衰竭是各种病因导致的肾功能衰退而出现的临 床综合征。其临床主要表现为肾小球功能明显降低所致氮质 血症，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水电解质和 酸解平衡失调。急性肾衰竭可根据尿量减少与否分为少尿型, 在病情自然进程中分为少尿期、多尿期和恢复期。【诊断标准】1.少尿期(1)少尿，无尿：量骤减或逐渐减少，少尿期一般为1 2周。(2)进行性氮质血症：血肌酎和尿素氮的升高速度与 体内蛋白质分解有关。伴有广泛组织创伤、败血症时，每日 尿素氮可升高10. 717. 9mmolL (3050mgdl),肌酉干可升 高 176.8 HnloI/L (2mgdl)以上

2、。(3)水电解质及酸碱平衡紊乱水钠潴留：表现为全身水肿、血压升高、急性肺水肿 和脑水肿等。代谢性酸中毒：血PH常低于7. 35,血HCO3水平明显 降低，多低于13. 5mmolL;表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、 呼吸深大，重者可致死。高钾血症：为少尿期的首位死因。血清钾浓度可升高 5. 5mmolL;可呈烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、 胸闷憋气、心动过缓、心律失常等表现，甚至心室颤动、心 脏停搏。心电图示T波高尖，QRS波增宽、P-R间期延长、 二三度房室传导阻滞。尿毒症表现：食欲减退、恶心呕吐；呼吸困难、咳嗽、 憋气、胸痛；心律紊乱和（或）心力衰竭；意识障碍、澹妄、 躁动、昏迷；轻至中

3、度贫血等。血清钠正常或偏低，血清钙可降低。尿液检查：a.尿常规，尿蛋白为（十）（甘）,常 以中、小分子蛋白为主，可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管 型、颗粒管型及少许红、白细胞；b.尿比重降低，VLOI5； C.尿渗透浓度V350mmolL; d.尿钠含量增高，多为40 60mmolLo2.多尿期进行性尿量增多是肾功能恢复的标志。多尿期 时间一般为13周或更长。3,恢复期肾功能指标和尿量恢复正常。绝大多数病例肾 小球滤过功能在312个月内恢复正常。【治疗原则】1.少尿期（1）病因治疗。（2） 一般治疗：卧床休息，早期严格控制蛋白质摄入 量，适量补充氨基酸液，保证8.4kJd热量。(3)维持水平衡：

4、少尿期应“量出为入”，24h补液量 为显性失液量(指前Id的尿量、粪、呕吐量或引流量等) 及不显性失液量(从皮肤和呼吸中蒸发失去的水分700- 900ml)之和减去内生水量。(4)纠正高血钾：最有效的疗法为透析治疗。在 准备透析或无透析条件时应予急诊处理：伴酸中毒时给予5% 碳酸氢钠注射液25OmI静脉滴注；10%葡萄糖酸钙注射液IOml 静脉注射；25%葡萄糖注射液20OnII加胰岛素16-20U静脉 滴注；吠塞米60100mg静脉注射；降钾树脂10g, 3d, 口 服，或2030g溶于生理盐水20ml中保留灌肠。(5)维持酸碱平衡：Heo3- V15mmolL应静脉滴注5% 碳酸氢钠注射液

5、250ml,并根据血气分析结果调整用量。(6)血液透析或腹膜透析：对重症病例提倡早期进行 透析治疗。透析指征为：急性肺水肿；高钾血症，血钾 6. 5mmolL;高分解代谢状态；无高分解代谢状态， 但少尿4d以上、无尿2d以上；HCO3在13molL以下； 血尿素氮 21. 4 28. 6mmolL (6080mgdl)或肌酎 442mmolL (5mgdl)以上；少尿2d以上，伴有体液过多 (球结膜水肿、胸腔积液或中心静脉压增高等)、烦躁或嗜 睡；血钾6mmolL以上；心电图疑有高血钾图形等任何一种 情况者。2 .多尿期治疗重点仍为维持水电解质和酸碱平衡，控制 氮质血症，病因治疗和防止各种并发

6、症。3 .恢复期一般无需特殊处理。二、慢性肾衰竭肾衰竭是多种病因的慢性肾疾病持续发展、造成肾实质 毁损的一组综合征。其临床主要表现为水电解质、酸碱平衡 失调、代谢产物潴留以及由此引致的全身各系统症状。慢性 肾衰竭终末期患者常因病情严重而就诊，是常见的急重症之O【诊断标准】1 .多数病例有慢性肾疾病史。2 . Cc降低，血C,及BUN升高。3,尿毒症的系统性表现可见食欲缺乏、恶心呕吐、口中 有尿味；贫血、出血倾向；血压增高、心力衰竭、心包炎或 心包积液；神经精神症状、胸腔积液、皮肤瘙痒、肾性骨病 等；少尿、无尿、全身水肿。4.电解质和酸碱平衡失调可见高血钾、代谢性酸中毒 （二氧化碳结合力下降）钙

7、磷代谢紊乱（血钙常降低，血磷 升高）。【治疗原则】1 .治疗原发疾病和促使肾功能急剧恶化的加重因素2 .饮食治疗(1)控制蛋白质入量：根据C调整，1020mlmin者, O. 6g (kg d)； 20mlmin者，可加5gd宜摄入高生物 价优质蛋白(鸡蛋、牛奶、瘦肉)。(2)高热量摄入：每日需热量12.5kJkg(3)其他：水肿、高血压、少尿和心力衰竭者应限制 水及钠盐入量；尿量减少和血钾含量增高者需限制食物中钾 的入量。3 .纠正水、电解质、酸碱平衡失调(1)治疗代谢性酸中毒：HC03 13. 5mmolL, 口服 碳酸氢钠l4g, 3/d； 13. 5mmolL时应静脉滴注5%碳酸 氢钠

8、注射液，纠正至17. lmmolL即可。(2)治疗高血钾：同急性肾衰竭。(3)治疗钙磷失调：骨化三醇(罗盖全)0. 25gd, 碳酸钙lg, 3/do4 .治疗心血管并发症(1)高血压：多为容量依赖性，伴水肿者应用利尿药 效果较好，常用吠塞米，且剂量较大，40mg, 3/d,必要时 静脉注射。同时服用钙拮抗药、B受体阻滞药或ACEl类药 物。(2)心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相似，但效果多 不理想。透析疗法能够获得满意的疗效。(3)尿毒症性心包炎：需透析治疗。5 .肾性贫血促红细胞生成素，每周6000U,分23次皮 下注射，同时补充铁剂、叶酸。血红蛋白低于60gL可输新 鲜血。6 .透析治疗透析适应证为Ca8mgdlo7 .无透析适应证者可选用下列药物改善氮质血症。(1)包醛氧淀粉：5-10g, 2-3do(2)尿毒清：1020g, 34/d。(3)肾衰宁：34粒,3do(4)复方酮酸(开同)：5片，3do(5)新清宁(大黄制剂)35片，3do