手术图谱资料：结肠全切除术.docx

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1、结肠全切除术Total Colectomy【适应症】1 .溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。2 .家族性息肉病疑恶变者。3 .结肠多发性癌。【术前准备】1 .术前营养不良者，应予以纠正，可进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。2 .合并水、电解质紊乱的患者，术前应予以纠正，必要时可以输血、血浆以恢复血容 量。3 .肠道准备。术前12天可进流质饮食，35天口服甲硝噗0. 2g,每日3次；术前 清洁灌肠。4 .插胃管、导尿管。5 .术区、会阴部备皮。【麻醉】一般采用气管内插管全麻，亦可用硬膜外麻醉。【体位】不行会阴部切除时，可取仰卧位；需腹会阴联合切除时，取截石位。【手术步骤】1 .切

2、口： 一般取左旁腹正中切口，以便于向上、向下延伸（图1）。2 .探查：全面探查，观察其他器官有无病变，腹腔内有无粘连。3 .游离结肠：探查完毕后，用自动腹腔拉钩将腹壁撑开，用塑料袋或纱布垫将小肠包 裹，并推向左下方。首先分离升结肠，将升结肠拉向左侧，显露出右侧结肠旁沟，自盲肠开 始，用剪刀剪开右侧侧腹膜，向上达结肠肝曲（图2）。将盲肠提出切口外，切断回肠末段的 系膜，使盲肠、阑尾和末段回肠充分游离（图3）。继续钝性分离升结肠和后腹壁之间的疏松 结缔组织。注意右侧输尿管的走行，不可将其与疏松结缔组织一起分离出来，以免误伤、 误扎分离结肠肝曲，切断肝结肠韧带,注意勿伤及此处结肠后面的十二指肠的第三

3、段（图 4）o将大网膜向上翻并提起，沿结肠上方大网膜返折处自右向左分离，切断、结扎大网膜（图 5）。继续向左分离至脾曲，切断脾结肠韧带。注意分离此韧带时勿过度用力，以免撕裂脾下 极，引起出血（图6）。切断脾结肠韧带要尽可能离脾远一些，以留有余地（图7）。沿左结肠旁 沟自脾曲向下剪开侧腹膜，分离至乙状结肠，并将降结肠自腹后壁上分离下来，同时注意 保护左侧输尿管。此时除乙状结肠、直肠以外，大部分结肠己分离。将右侧结肠与横结肠提 出腹外，辨认结肠系膜内的血管，在靠近肠管处分离、切断，并用7号线结扎。较大的血管 还需用4号线贯穿缝扎，以防线结脱落出血（图8）。分离结扎血管时，仍需注意保护双侧输 尿管。

4、因病变可能累及回肠末端，一般情况下要求切除末段回肠IoOm左右。在预定回肠切 断处的近侧游离一段回肠，以备做回肠末端永久性造痿。清理的回肠系膜缘不应过长，以保 证回肠末段有足够的血供为前提（图9、10）o用2把KoCher钳于预定的回肠切断部位夹住回 肠，于两钳之间将回肠切断，近端用酒精棉球消毒断面后用湿纱布覆盖暂置一旁。远端用7 号线于KOCher钳下结扎，或用4号线圆针间断缝合封闭，以便于进行下一步手术（图10、11）。 将结肠向左、向内牵开，分离并切断中结肠血管，用7号线结扎，4号线缝扎（图12）。继续 向左剪断横结肠系膜，然后沿左结肠旁沟向下剪开降结肠与乙状结肠左侧的腹膜（图13）。结

5、 扎左半结肠的动、静脉，切断结肠系膜，直至直肠上段，分离腹膜可以看到左侧卵巢或睾丸 动、静脉所在（图14）o将直肠上段自舐凹小心分开，先辨认输尿管的位置，再将直肠两侧的 腹膜切开，至膀胱直肠陷凹，在直肠两侧分离不要太远（图15）。取一把直角钳，尽可能于低 位将直肠夹住，另取一直角钳夹住近端，于两钳之间将直肠切断，将切除的结肠及其系膜移 走（图16）。若直肠病变不严重或直肠息肉较小，可以保留部分直肠和肛门，将直肠残端用7 号线予以间断全层缝合封闭，并将其包埋在腹膜以下（图17）t,用1号线间断缝合盆腔腹膜， 如果腹膜比较松弛，可以缝合左侧的壁腹膜切缘，将左结肠旁沟的粗糙面予以覆盖（图18）。 注

6、意保护左侧输尿管。4 .回肠末端造疹：取右骼前上棘和脐连线的中点偏下，用AHiS钳将此处的皮肤提起， 以AlIiS钳为中心切除直径约2cm的圆形皮肤、皮下组织、皮下组织中的出血点用1号线结 扎。用AlliS钳提起右侧腹膜切缘拉紧，以防腹膜切口不在适当位置。右手示指伸入腹腔， 将右侧腹壁顶起，便造瘦口处的腹壁组织绷紧，用刀将腹外斜肌腱膜呈十字切开，分开其下 面的腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹横筋膜和腹膜。取一把非压榨钳自造痰口伸入，将末段 回肠断端夹住，同时松开腹腔回肠末段上的KoCher钳，将回肠末段拖出造瘦口（图19）, 一 般情况下将系膜放在头侧。注意小肠系膜勿扭转，以免影响造瘦肠管的血液循

7、环。皮肤外的 回肠应足够长，一般56cm用小圆针和1号线，自腹膜、腹横筋膜开始，逐层间断缝合 固定。有时将回肠末段粘膜外翻，并将其和皮肤切缘固定。亦可于末端回肠行荷包缝合，肠 腔内插人大号蘑菇头导尿管，将荷包缝线拉紧打结，使蘑菇头导尿管固定，术后5天左右可 以剪断缝线拔出，回肠粘膜自行翻出（图20、2l）用1号线间断缝合小肠系膜和右侧腹膜壁之壁层腹膜，使两者之间的间隙封闭，以防术 后形成内疝。如果右侧壁层腹膜比较松弛，要尽可能地将右侧结肠旁沟用腹膜覆盖，使其腹 膜化，以减少术后的粘连。很困难时，不必勉强。需行会阴部切除时，手术方法和步骤同直 肠Milles根治术的会阴部切除，但无需行肛提肌切除

8、，仅做括约肌和直肠壁切除即可（图 22）。5 .关腹：清理腹腔，彻底止血，用于净敷料吸净腹腔内的渗液，清点器械、敷料无误, 按常规关闭腹腔。【术后处理】1 .术后血压平稳后取半坐位，以利于腹腔内渗液的引流至盆腔吸收，防止膈下脓肿的 形成。2 .持续胃肠减压，待肠蠕动恢复、造疫口功能恢复:以后可以拔除，一般需要35天。3 .静脉输注葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C和B等；亦可静脉输注胶体，如全血、 血浆或白蛋白；另外，可静脉给予高营养，如脂肪乳剂、多种氨基酸注射液等。4 .因手术的创伤较大，感染的机会较大，可以联合应用广谱抗生素。5 .饮食。胃肠减压拔除以后，可进少量流质饮食，以后根据回肠造瘦口的情况，逐渐 增加。6 .造疹白。要注意每日流出物的量和质。造瘦口不通畅，可戴手套用示指进行扩张。 术后1周可以拆除造揍口周缝线，造痰口戴入造橡胶肛门袋。图2图3图4图S图6中结肠动、静脉图9图10图Hft:降结肠.）f*Marnling l切开线ItwiSion lineV图131（）HriUn Uixl .嘤图14图15行输尿管Right ureter图21图22