最新：神经外科麻醉进展.docx

《最新：神经外科麻醉进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：神经外科麻醉进展.docx（14页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：神经外科麻醉进展神经外科麻醉可以分为脑肿瘤、脑血管病和颅脑创伤手术麻醉三个方面，本团队自2018年起，每年都总结过去一年发表的神经外科麻醉领域最新文献，以期为临床实践提供帮助，改善神经外科手术患者的预后。神经外科与神经外科麻醉一直是脑科学领域备受关切的组成部分，本文将总结2023年神经外科麻醉相关进展与展望，包括围手术期管理、围手术期药物应用、麻醉方法等。1脑肿瘤手术麻醉进展1.1 脑肿瘤手术麻醉方式与技术的选择近年来，有关脑肿瘤手术麻醉方式的选择受到了越来越多的关注，目前脑肿瘤切除手术主要的麻醉方式包括清醒镇静(conscioussedation,CS)和全身麻醉，鉴于高级别肿瘤的高复

2、发率，选择更合适的麻醉方式使患者受益显得尤为重要，尤其当切除部位涉及语言功能区时。有研究对两种麻醉方式对患者预后的影响进行了探索，Ch。WdhUry等的一项包括891例患者的大型多中心回顾性研究表明，高级别胶质瘤的清醒开颅(awakecraniotomy,AC)手术切除与全身麻醉手术切除在患者总生存期和无进展生存期方面差异没有统计学意义；Ga1Iet等观察到就语言功能这一结局而言，CS与全身麻醉差异亦无统计学意义。在患者心理变化方面，一项纳入54例患者的队列研究显示，计划内的AC手术与全身麻醉开颅手术相比，并不会在心理痛苦、焦虑或抑郁表现的患病率和严重程度方面对患者产生更大的负面影响，接受复发

3、手术的患者往往表现出更多的痛苦情绪。对于功能区脑肿瘤，CS可以进行充分的术中神经功能监测，可能是一种安全、有效，可以最大程度切除病灶的麻醉方式。随着治疗手段的不断发展，关于CS相关技术的选择在颅内肿瘤切除手术中显得尤为重要。AC的两大常用技术包括监测麻醉(monitoredanesthesiacare,MAC)和睡眠清醒垂眠(as1eep-awake-as1eep,SAS),一项Meta分析显示，MAC与AC手术低失败率以及更短的手术时间相关，而SAS则与较低的术中癫痫发作发生率相关。低血压和高血压都是脑肿瘤开颅手术患者围手术期管理期间的潜在不良事件，有关AC手术期间血压监测技术的选择，有研究

4、显示，无创血压监测可以满足术中循环管理和控制与避免手术部位并发症等这些需求，可以不进行有创血压监测。此外，AC手术中患者需要浅镇静，并且在广泛的神经认知测试中也需要有足够的警觉和协作，在镇静药物的选择方面，Tomasino等的回顾性研究显示，与丙泊酚相比，右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)可能使患者在实时神经生理学测试期间表现出更低的警觉性和协作性，这或许对AC手术镇静药物的选择具有一定提示作用。随着MR1技术的深入展开,术中磁共振成像(intraoperativemagneticresonanceimaging,I-MRI)在开颅手术中有了越来越广泛的应用,考虑到I-MR1

5、或功能性核磁共振成像有可能降低对AC手术的需求,有必要对CS和I-MRI下的麻醉方式进行比较。Chowdhury等对91例接受CS下I-MRI引导开户页、全身麻醉下PMRI引导开颅或仅AC手术的患者进行回顾，发现非卜MRI患者的肿瘤不完全切除率较高，全身麻醉患者的并发症较多。一项涉及61篇文章的Meta分析表明，除了显著改善的切除范围，CS或全身麻醉结合PMRI的方式对无进展生存期和总生存期的影响是被低估的。IWRI引导的AC手术可能是脑肿瘤切除术的一种选择，但仍需更多试验补充证据。1.2 脑肿瘤手术围手术期麻醉管理脑肿瘤手术患者需要细致的围手术期麻醉管理。研究表明，神经外科手术不同手术体位的

6、选择对患者脑静脉引流情况、颅内压及术中出血的影响各不相同，研究发现仰卧位、俯卧位、侧卧位3种体位下脑静脉引流量均有所下降，但俯卧位下脑静脉引流量变化最少，需要结合手术部位与手术需求对手术体位进行选择。脑肿瘤手术对于麻醉的稳定可靠性有着更高的要求。Fang等回顾分析了192例胶质瘤患者后提出，术中使用七氟酸维持麻醉比使用丙泊酚苏醒质量更高。1i等研究发现，术中持续泵注0.4gkg-1h-1DeX直至硬脑膜关闭，可降低脑肿瘤患者术后5d内澹妄的发生率，改善术后恢复、疼痛和睡眠。脑松弛对于减轻开放颅骨、硬脑膜时的脑组织伤害有着重要意义，其变化程度可以通过颅内压来反应。Abde1ha1eem和Yous

7、sef发现,腭神经节阻滞可以防止颅内压升高，可能的机制为阻断副交感血管舒张神经调控大脑前循环动脉，同时不影响静脉引流和局部脑氧饱和度。小儿神经外科手术中过度通气对于术后神经系统的影响尚未得到充分研究，Sarhan等在一项对于16岁患儿行后颅窝肿瘤切除术的研究中利用脑近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度，发现中度过度通气降低局部脑氧饱和度，但并未显著改善脑松弛或颅内压。在药物的选择与应用方面，1iu等选取了40例丙泊酚镇静的需要运动诱发电位（motorevokedpotentia1,MEP）监测的白页内肿瘤切除术患者进行随机对照研究，结果显示低剂量利多卡因对颅内肿瘤切除患者的MEP无明显影响，而增加

8、了血流动力学的稳定性，减少了丙泊酚的使用，同时降低了不良事件的发生率。13脑肿瘤患者术后疼痛的预防和治疗脑肿瘤患者开颅手术后疼痛是一个值得关注的问题，目前的主要镇痛方式包括局部镇痛和全身镇痛。SkUtU1ien等进行了一项包括141例患者的随机对照研究，将患者分为头皮神经阻滞组、伤口浸润组（0.25%布比卡因联合1%利多卡因和1：200000肾上腺素）和全身镇痛组（静脉注射1g对乙酰氨基酚和2mg/kg酮洛芬）,结果表明虽然大多数患者在术后早期都会有疼痛感，但与全身镇痛组或伤口浸润组相比，头皮神经阻滞组在24h后的疼痛评分显著降低，且区域镇痛可以确保长达24h的稳定镇痛效Zhao等选取60例接

9、受择期幕上肿瘤切除术的成年患者，观察到诱导期接受利多卡因输注的患者比接受生理盐水的患者术后疼痛评分明显降低、炎症减轻，且情绪状况、身体舒适程度更好，脑损伤情况也有一定缓解。神经外科小儿麻醉与成年人麻醉的差异性不容忽视，小儿的特殊性给患儿脑肿瘤手术的麻醉带来更独特的挑战，全面了解解剖学、脑血管生理学的年龄差异是优化神经外科小儿麻醉的先决条件。小儿开颅术后疼痛控制不佳可能导致严重后果，如颅内高压和术后出血，这可能增加术后病死率，需要得到足够重视。Ning等对50例患儿进行的一项随机对照研究表明，头皮神经阻滞组与对照组相比，术后8h的疼痛强度明显缓解，且具有更好的术中血流动力学稳定性，降低了术中丙泊

10、酚和瑞芬太尼总体消耗量的同时也减少了术后阿片类药物的使用，有利于减少阿片类药物相关并发症。综上，脑肿瘤手术麻醉方式的选择及围手术期管理对于患者各方面的影响仍需高质量的随机对照研究来进一步探索，麻醉方式的选择需要综合考虑患者的意愿，以及手术医师和麻醉医师对于各类相关技术的掌握情况，从而使患者受益最大化。2脑血管病麻醉进展2.1 颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA)的麻醉管理CEA是治疗有症状和无症状性颈动脉狭窄的重要手段,CEA围手术期不良事件是一个需要关注的重要问题。据报道，CEA患者术后30d内卒中和病死率在2%3%,为了探讨麻醉方式对手术后30d内卒中和死

11、亡的影响，Rerkasem等进行了一项Meta分析，纳入了16个随机对照试验,结果表明局部麻醉和全身麻醉在30d的卒中发生率、病死率方面差异没有统计学意义。临床实践表明，术后不良事件与围手术期管理之间有很强的相关性。Pate1等回顾性分析了379例接受CEA的患者，结果发现联合使用Dex和局部区域麻醉的患者住院时间更短，即刻和短期并发症发生率和术后疼痛评分相似，耐受性、术中焦虑缓解和健忘反应更好，是一种安全和可接受的替代方法。ZhoU等的回顾性分析提出星状神经节阻滞用于CEA手术可改善围手术期脑供血，减少麻醉药用量，减少围手术期不良事件，也可能有助于稳定患者围手术期的血流动力学指标，但这一结果

12、仍需进一步的大样本数据支持。临床数据表明，在接受CEA的患者中有相当数量的患者正在服用B受体阻滞剂，Gao等进行了一项纳入7篇观察性研究的系统综述与Meta分析，结果发现：与不使用B受体阻滞剂的人群相比，使用受体阻滞剂的人群CEA术后不良后果的发生风险增加。因此建议接受CEA的患者适当减少B受体阻滞剂使用剂量,或至少在手术前进行严格的评估，以减少围手术期并发症。CEA术中需要夹闭同侧颈动脉，这需要患者有足够的脑内侧支血流，以抵抗夹闭时低灌注造成的神经功能损害。七氟醛可以通过降低大脑代谢率和引起内源性剂量依赖的脑血管扩张在颈动脉夹闭期间提供神经保护，而丙泊酚通过其清除自由基和抗炎特性起到神经保护

13、作用。为了探究七氟酸和丙泊酚对局部脑氧饱和度的影响,Cura等回顾性分析了33例接受CEA的患者,按维持麻醉药物七氟酸（17例）和丙泊酚（16例）进行分组,采用近红外光谱仪连续监测麻醉诱导后至术后12h各时间点的局部脑氧饱和度。结果表明，七氟酸或丙泊酚麻醉不会对CEA患者交叉阻断期间和术后的脑氧合造成明显差异。该研究发现，在接受丙泊酚的患者中发现与性别相关的局部脑氧饱和度差异，而在接受七氟醛的患者中发现拔管时的局部脑氧饱和度降低，需要进一步研究。CEA期间广泛采用术中监测可以及早发现和处理脑组织低灌注，降低神经系统并发症。Bissacco等回顾分析了近红外光谱监测下的372例CEA,结果提示近

14、红外光谱可预测无症状颈动脉狭窄的神经系统并发症。Ostry等开展了一项前瞻性队列研究，提示在紧急颅外颈内动脉再通术中，正中神经体感诱发电位（somatosensoryevokedpotentia1,SEP）中位数值指导的选择性分流可以预防术中缺血，并可能改善紧急颅外颈内动脉再通的总体结果。Simon等对目前不同的监测方法进行了叙述性综述，提出脑电图检测或SEP监测在发现严重脑缺血方面具有类似的疗效，且两者均优于经颅多普勒超声、颈内动脉残端压或脑氧饱和度监测的观点，脑电图和SEP联合监测可以提高敏感度和特异度，但会给麻醉管理带来挑战。2.2 烟雾病(moyamoyadisease,MMD)的麻醉

15、管理MMD在儿童高发，为了解MMD患儿全身麻醉下液体刺激后颈内动脉血流速度的变化，探究血压、心排血量和PaCO2对颈内动脉血流速度的影响，Kim等开展了一项前瞻性观察性研究，共纳入30例接受全身麻醉下颍浅动脉贴敷术的MMD患儿，每例患儿在丙泊酚麻醉诱导后、液体激发后(10m1/kg)和手术结束时接受3次超声检查,主要结局指标是液体激发后颈内动脉血流速度的变化。结果发现，在液体激发期间，液体负荷及每搏量指数增加不能增加MMD患儿的颈内动脉血流速度。关于能够有效改善患者脑血流量的术中血流动力学管理方法，还需要进一步的研究探索。小儿MMD血管重建术后哭闹引起的过度换气可能会降低脑血流量，有研究表明哭

16、闹是短暂性神经事件(transientneuro1ogica1event,TNE)的独立危险因素，术后镇静可以降低TNE发生风险。Kanamori等回顾性分析了84例患者，Dex组27例,对照组57例，调查了术后01d和整个住院期间症状性脑梗死和TNE的发生率，采用Richmond躁动4真静评分评价Dex的疗效,不良反应为心动过缓和低血压。结果发现Dex有较好的镇静和镇痛作用,症状性脑梗死和TNE的发生率差异无统计学意义。然而，Dex组有3例(11.1%)患者出现心动过缓，因此应该警惕心动过缓作为潜在的副作用。对于妊娠期MMD患者而言,妊娠期的生理变化(如循环血容量增加、凝血障碍和高血压)可能会导致神经系统并发症。一般来说，MMD患者首选剖宫产术，以避免分娩期间潜在的过度换气和高血压风险，全身麻醉和椎管内麻醉是两种适用于MMD患者的剖宫产麻醉方式。为比较两种麻醉方式下剖宫产术中MMD患者的MAP,Kim等回顾性分析了87例剖宫产病例，其中全身麻醉组28例，椎管内麻醉