人身安全保护令申请书模板（家暴）.docx

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人身安全保护令申请书申请人：陈XX,女，X族，农民，大专文化，XX年义月义日出生，公民身份号码XX,住址XX,现住XX,联系号码X x o被申请人：杨XX,男，X族，农民，初中文化，XX年X月义日出生，公民身份号码XX,住址XX,现住XX,联系号码X X。申请事项请求人民法院禁止被申请人实施家庭暴力;亲属；三、四、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近责令被申请人迁出申请人住所；保护申请人人身安全的其他措施。事实与理由XX年义月以来，被申请人多次对申请人进行殴打、辱骂。XX年X月X日，申请人因伤情较重不得不到XX医院进行治疗。申请人曾于XX年X月X日向XX派出所报警,派出所也已经对其进行批评教育，但被申请人屡教不改，仍然对申请人实施家庭暴力，使申请人生活在恐惧之中。为了维护自身的合法权益，免遭家庭暴力侵害，根据中华人民共和国反家庭暴力法第二十三条规定，申请人特向贵院申请人身安全保护令，请予以裁定。此致XX人民法院申请人：年 月曰附：病历、出警记录、证人证言、居民户口簿、结婚证、申请人和被申请人身份证复印件各一份。