疾病应急救助基金申请表.docx

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疾病应急救助基金申请表患者 基本 情况姓名性别出生年月身份证号码家庭住址病情摘要疗构本况 医机基情单位名称医疗机构登记号联系人及联系方式申请金额（另附医疗病 历、费用清单及发票）医疗费用生活护理费用其他费用单位收款帐号户名开户行帐号单位声明我单位所提供的申请材料真实可靠，如有提供虚假材料骗取疾 病应急基金的行为，我单位承担由此产生的法律责任。单位负责人：（单位盖章）日期：年 月 日区公安分局 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年 月 日市交管三大队 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年 月 日区民政局 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年 月 日区人力社保局 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月0区卫生健康局 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月B区财政局 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月0区医保分局 意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月B基金管理机构意见单位负责人：（单位盖章）日期：年月0