立项代码科技型中小企业技术创新项目验收申请表.docx

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1、立项代码：科技型中小企业技术创新项目验收申请表项目名称：企业名称（公章）：企业法人代码：支持方式：支持金额：万元 项目执行期：自 年 月一日至 年月日企业法定代表人：电 话：通讯地址：邮政编码：传 真：填表日期：年 月 日科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心二O一六年八月项目工作总结（包括：企业基本情况、项目执行情况、项目产品市场开拓与销售情况、验收时企业成 长情况等，文字约800字左右）表一 项目总体目标及技术指标完成情况项目合同约定的 总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目完成时实现 的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段企业就业人数人其

2、中因项目实施新增就业人数人项目执行过程中 采用的关键技术项目完成时达到 的主要技术性能 指标表二 项目经济、质量指标完成情况项目立项时的 企业年度经济 指标企业年收入万元总资产万元净利润万元缴税总额万元申报项目（产品）累计的销售收入万元项目验收时的 企业年度经济指标企业年总收入万元总资产万元净利润万元缴税总额万元项目（产品） 合同约定实现的累计经济指 标销售收入万元缴税总额万元净利润万元创汇万美元项目（产品） 验收时达到的 累计经济指标销售收入万元缴税总额万元净利润万元创汇万美元项目合同计 划实现的质 量标准1.企业通过的质量认证体系证书2.项目通过的国家相关行业许可3.项目获得技术、产品鉴定

3、证书4.项目获得的专利项目完成时达到的质量标准1.企业通过的质量认证体系2.项目通过的国家相关行业许可3.项目获得技术、产品鉴定证书4.项目获得的专利专利号1专利号2专利号3专利号4专利号5专利号6专利号7专利号8表三项目资金使用情况项目合同约定的总投资额万元其中新增投资万元项目实际完成的投资额合计万元其中项目新增投资额万元项目新增投资来源企业自筹万元银行贷款万元财政拨款万元其中中央财政支持万元其中地方支持万元其他万元其他的资金来源说明地方财政资金支持计划额万元完成额万元项目新增投资支出情况合 计万元项目产品开发及试制万元其中：购买仪器、设备万元购置生产设备万元贷款贴息万元流动资金万元销售费用万元基建万元其他万元中央财政资金支出情况中央财政拨款（首拨款）合计万元人工费万元仪器设备购置费万元材料费万元测试化验加工费万元燃料及动力费万元其他（鉴定验收费、培训费等）万元贷款贴息（仅限贷款贴息方式）万元执行期内成果数量各项成果简述:表四项目执行期内取得的成果表五项目执行情况总结项目实施 情况及合 同各项指 标完成情 况中央财政 资金支持 对项目的 实施和企 业发展带来的影响企业负责人（签字）：单位（公章）：年 月日