劳动人事争议调解申请书（要求单位支付各项工伤保险待遇未参加工伤保险）.docx

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1、劳动人事争议调解申请书申请人：何XX，男，X族，农民，中专文化，19xx年X月X日出生，公民身份号码XX，住址XX ,现住XX （可参照暂住证），联系号码XX。被申请人：XX公司，法定代表武XX ,经理，住所XX ,统一社会信用代码XX ,联系号码XX。请求事项请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，住院护理费、停工留薪期间待遇、住院伙食费等XX元。事实与理由XX年X月X日一 XX年X月X日，申请人何XX于被申请人XX公司从事电器安装工作。双方未签订劳动合同，也未交纳工伤保险，约定申请人月工资XX元，通过微信、支付宝转账发放。XX年X月X日，XX公司

2、派单申请人到XX安装空调，在用磨光机切割空调支架时，不慎发生工伤事故。申请人被同事刘XX送往XX县第一人民医院治疗7日被申请人支付了医疗费。经医院诊断，申请人左足裂伤，左足拇长伸肌肌腱断裂，左开放性拇趾骨折（第一趾骨近节不完全性骨折）。XX年X月X日，XX县人力资源和社会保障局出具了认定工伤决定书，认定申请人为工伤。XX年X月X日，XX县劳动能力鉴定委员会出具了初次鉴定结论书确认申请人伤残等级为十级。现申请人要求被申请人支付工伤保险待遇X X元：（提示:参照工伤赔偿指南计算，不可少算）一、一次性伤残补助金XX元（职工受伤前12个月职工平均月缴费工资或本人12个月平均工会XX元X741）；二、一

3、次性工伤医疗补助金XX元（解除劳动关系时上年度即XX年全省在岗职工平均月工资XX元X2个月）；三、一次性伤残就业补助金X义元（解除劳动关系时上年度即XX年全省在岗职工平均月工资XX元X2个月）；四、停工留薪期间待遇XX元（XX元/月X2个月）；五、住院护理费XX元（XX元/天X7天）；六、住院伙食费XX元（XX元/天X7天）；七、交通费x x元。综上所述，为维护自身的合法权益，根据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法、国务院工伤保险条例等法律、法规的规定，申请人特请求劳动保障所予以组织调解处理。二、Ui五、此致证据和证据来源，证人姓名和住所申请人何XX的身份证被申请人公司登记基本情况认定工伤决定书初次鉴定结论书xx县第一人民医院出院记录xx县劳动保障所申请人：年 月日附：本申请书、其他证据材料一式两份