足部功能指数评估表.docx

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1、足部功能指数评估表将从事卜列每个工作的情况林示在表内你的足部疼痛有多严重？没有疼痛可以想象到的最严重的疼痛最痛的时候起床走路时赤足站立时穿鞋走路时穿鞋站立时穿护具走路时穿护具站立时从事下列工作你有多困难：没有困难太困难而无法的在屋子里走路在外面走路走 2000m爬楼梯你有多困难：没有困难太困难而无法的下楼梯踮脚尖站从椅子上爬起来爬上人行道路缘快走因为你的足部问题，你有多长时间没有全部整天待在屋里整天卧床受限的活动在室内使用辅具在室外使用辅具Oswestry腰痛问卷不能站立睡眠疼痛不影响入睡只能依赖药物入睡即使吃了药，睡眠也不超过6小时的睡眠一即使吃了药，也只有4小时的睡眠即使 吃了药，也只有2

2、小时的睡眠疼痛致使完 全不能入睡疼痛强度疼痛轻微不需要服止痛药疼痛站立正常站立正常站立，但会有疼痛一 可引起不适，但仍不需要止痛药止痛药能够一不能正常站立，但站立能坚持1小时不能 完全缓解疼痛止痛药能够中度缓解疼痛正常站立，但站立能坚持05小时不能正常 止痛药只能非常轻微的缓解疼痛止痛药不能站立，但站立能坚持10分钟疼痛致使完全 缓解疼痛生活自理能力（清衣、穿衣等）完全生活自 理且无明显疼痛完全生活自理且有明显疼痛 疼痛使生活自理时动作缓慢基本生活自 理，但有时需要他人协助一一只有在他人协助下 才能完成生活自理完全不能生活自理，完全 卧床 抬举重物可以举起重物不会造成疼痛可性生活性生活正常且无

3、明显疼痛性生活 以举起重物但会造成明显疼痛因疼痛无法从正常但有轻微疼痛性生活基本正常，但有非地板上举起重物，但从桌上可以举起疼痛会常明显疼痛疼痛严重的影响性生活疼痛 阻止从地板上举起重物，但在一个方向的位置就导致几乎没有性生活疼痛完全妨碍性生活 可以举起无法举起或拿起任何东西走路行走正常疼痛致连续行走少于1英 里疼痛致连续行走少于1/2英里疼痛致 连续行走少于1/4英里只能靠使用手杖走路 多数时间卧床而且必须缓慢地移动到厕所坐下能无限制的坐在任何椅子上能无限 制的坐在特定椅子上疼痛阻碍坐超过1小时 疼痛阻碍坐超过0.5小时疼痛阻碍坐超 过10分钟疼痛致使完全无法坐下社交生活社交生活正常无明显疼痛社交 生活正常但有明显疼痛疼痛致使无法参加活 动量大的社交生活（如跳舞）除此以外并不影响其 他的社交活动疼痛限制社交生活，不能经常 出门疼痛限制社交生活，只能待在家里 因为疼痛，没有社交生活旅游可以到处旅游且无明显疼痛可以到 处旅游但有明显疼痛疼痛很不舒服，但可以 处理超过2小时的旅程疼痛使旅程少于1小 时疼痛使旅程少于30分钟疼痛导致完 全无法外出，除非是去看医生或去医院积分：计分：所有项目都是由上往下分数递增，最上面分值为。和最下面分值为5,加总积分后乘以2 为最终得分。结果：020=最小程度障碍；2040=中度障碍；4060=严重障碍；6080=残废； 801 OO=卧床或症状严重