2023经桡动脉入路外周介入中国专家共识.docx

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1、2023经横动脉入路外周介入中国专家共识1953年瑞典医生Sven-IvarSe1dinger首次报道经皮股动脉穿刺行血管造影术，此后经股动脉入路(transfemora1accesszTFA)成为介入放射科医师行介入手术时经典的入路选拨1U989年加拿大医生1UCienCampeau首次报道使用经皮挠动脉穿刺行选择性冠状动脉造影2。1992年荷兰医生FerdinandKiemenij基于1ucienCampeau的经验口槎动脉解剖书完成了第一例经楼动脉入路(TRA)的冠脉支架植入术。大量研究表明相较于传统的TFA,TRA能够减少冠脉介入患者穿刺点并发症、死亡率、经济负担，缩短住院时间，同时增

2、加患者舒适度3-7。目前TRA已经成为全球冠脉介入治疗的优选治疗途径3,8。2003年日本医生khiShiozawa对TRA在经肝动脉化疗栓塞(transarteria1Chemoembo1izationJACE)中的应用进行了病例系列报道。此后JRA在外周介入中的应用逐渐得到大家的重视。近5年来该技术在国内快速推广，但对如何选择合适的患者、合适的器械、降低TRA并发症以及提高TRA使用率尚认识不足。因此，为了更好地推广TRA在外周介入中的应用，指导TRA临床患者选择、技术操作规范和医师技能训练，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会于2023年组织全国范围内的介入专家成立经模动脉入路外周介入中国专

3、家共识工作小组并共同制定本共识。1、TRA外周介入应用现状外周血管介入操作使用TRA的比例较低。调查报告显示，在欧美仅53.5%的介入放射医师会常规使用TRAo导致介入放射医师放弃选择TRA的重要因素包括：对学习曲线长的担心、缺少训练、手术时间延长、潜在的脑血管并发症、主观认为辐射曝光时间延长9。但是随着对TRA认识的加深，国际上越来越多的外周介入治疗开始采用TRAo在我国，越来越多的介入诊疗中心开始在TACE、肝动脉灌注化疗(hepaticarteria1infusionchemotherapyzHAIC)、内脏动脉瘤、妇科疾病介入治疗等方面探索TRA,逐渐积累了TRA在外周介入诊疗的临床应

4、用经验10-16o与冠脉介入不同,外周介入涉及血管多、解剖变异多、介入术式多样，甚至需重复治疗和/或联合使用股动脉入路，同时外周介入涉及的病种和患者人群以及参与诊疗的医师来源更为广泛。推广和规范TRA外周介入的应用可使更广泛的患者获益。共识：TRA在外周介入中应用不足，需要加快推广和规范。2、TRA外周介入的优势及局限性TRA在解剖学、安全性、舒适性与便利性、经济成本等方面具有多种优势。模动脉位置相较于股动脉更浅表，周围无容易损伤的重要结构，因穿刺引起的不良事件的发生率更低17。此外，手部具有尺动脉和挠动脉双重血液供应，楼动脉直接损伤造成的血供阻断一般不会严重影响患者的手部供血2。对于有复杂解

5、剖结构的主动脉弓，如型或In型主动脉弓，行弓上发出的动脉插管时，经同侧TRA相比于TFA可更方便、有效地进行操作18-20o例如当甲状颈干、肋颈干、胸廓内动脉等成为咯血等的责任血管时，行同侧TRA可能更为便捷。对于与主动脉夹角较小的肠系膜动脉、子宫动脉和前列腺动脉等TRA可便于选择性插管、为介入手术提供更佳的支撑力。目前多项研究表明TRA后血肿、假性动脉瘤的发生率低于TFA21,22（证据等级A,推荐等级1；评价方法见表1）。即使穿刺点发生渗血，也易及早发现并处理。槎动脉压迫止血过程中肢体远端缺血的发生率较股动脉更低17。对于凝血功能差、血小板低、需要接受抗凝治疗的高出血风险的人群，TRA相较

6、于TFA安全23,24。对于特殊患者，如孕妇、肥胖人群或患有器股动脉粥样硬化疾病的患者，TRA可提供新的入路并减少出血等穿刺点相关并发症的发生25。经传统的TFA时，围手术期下肢静脉血栓风险相对较高，而TRA无需下肢制动，不存在导致下肢深静脉血栓的风险。相较于TFA,TRA在子宫动脉栓塞术中应用能够提高患者的围手术期生活质量，减少手术时间、辐射曝光量并满足妇科手术体位要求26（证据等级B,推荐等级1）。TRA行骨科疾病患者的术前栓塞后，可满足栓塞后即刻骨科手术的体位要求。对于急诊手术，部分患者不能有效配合术中及术后卧床制动时，TRA具有较大优势。患者因治疗引发腹痛、呕吐等不适症状时，TRA无需

7、强制卧床，可根据需要改变体位27-291利于患者的疼痛管理。TRA无需暴露隐私部位，患者接受度更高，明显改善患者就医体验。术后无需制动、恢复较快，可以实现介入术后的快速康复，提高患者就医满意度15,30-32（证据等级A,推荐等级1）,更适合日间病房患者的介入诊治。局(A)中(B)低(C)极低(D)推荐强度强(1)中(2)弱表1GRADE证据质量与推荐强度分级质量等级具体描述一非常确信真实的效应值接近效应估计值对效应估计值有中等程度信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在两者大不相同的可能性对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相

8、同明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；80%以上专家意见一致干预措施利大于弊或弊大于利;60%80%专家意见一致利弊不确定或无论质属高低的证据均显示利弊相当行TRA术后无需血管闭合装置即可实现止血,可降低经济成本17患者TRA术后恢复更快，住院时间较短，护理需求减少，可有效降低医疗fig33oTRA普遍适用于外周介入治疗，但仍有一些局限性影响TRA在临床的开展。模动脉较为细小，一般建议导管鞘不超过6Fr,相对限制了需要7Fr以上的导管鞘相关手术的开展。挠动脉及近端血管存在解剖学变异的概率高于股动脉，如高分叉的挠动脉，会导致导管鞘通道建立在较为纤细的挠动脉内，增加了槎动脉痉挛的风险；另一种解剖学

9、异常是楼动脉襟的存在，其反向的血管走形会增加动脉穿孔的风险34,35o其他不利于TRA的因素包括模动脉扭曲、锁骨下动脉扭曲，以及主动脉弓类型等19z34o此外，目前缺少适合TRA的外周介入器材，多数导管或长度不足（如MIK）、或头端材质较硬、角度太小（如MPA）,使得血管贴壁较差或难以进入血管远端。因此，适合TRA的器械还有待于进一步研发。共识：（1）TRA有局部严重并发症较少、减少住院时间、经济、舒适等优势；（2）对于挠动脉纤细（女性）、存在解剖学变异或需要使用7Fr导管鞘患者，行外周介入诊疗时应慎重选择TRA;选择TRA需完善术前评估；建议常规备股动脉入路。3 .佛动脉的解剖学特征肱动脉发

10、出模动脉和尺动脉共同构成手部的双重血供。挠动脉沿着前臂外侧向手腕方向走形，在挠侧腕屈肌肌腱和挠骨前缘之间可触及。挠动脉远端变异较少，是传统楼动脉的穿刺点。楼动脉发出腕掌支与起自尺动脉的同源分支和掌浅支形成横向吻合，穿过大鱼际肌与尺动脉末端吻合成掌浅弓。模动脉终末支和尺动脉掌深支构成掌深弓。掌浅弓与掌深弓的存在构成了手部双重血供。掌浅弓与掌深弓存在一些解剖学变异，掌浅弓、掌深弓吻合不全分别见于18.7%及4.8%的人群36。槎动脉在到达鼻烟壶区域或手背合谷区（远槎动脉穿刺点）前已发出了一些交通分支，即使远端挠动脉穿刺部闭塞，也可以避免手部缺血。槎动脉直径女性小于男性，我国左侧槎动脉平均直径男性约

11、2.57mm,女性约2.38mm37z略小于国外报道。远槎动脉直径和传统槎动脉穿刺点直径比例约为0.8：1。Ai1en试验或BarbeaU试验可简单快速地评估挠动脉的代偿情况38,39oA1ien实验：首先让被检查者弯曲肘部、握拳30s后，检查者利用双手在其榜动脉和尺动脉上施加压力以阻断血流，然后让被检查者张开拳头，手掌部皮肤颜色应为白色。此时停止压迫尺动脉，若被检查者手部存在足够的侧支循环，则应在约312s内恢复正常手部皮肤颜色。若12s内手部皮肤颜色仍未恢复，则称为A1ien试验阳性。A1ien试验阳性的患者不适宜选择楼动脉入路。对于A11en试验阳性，又需要接受模动脉穿刺后长时间或反复操

12、作的患者，可采用彩色多普勒超声进行手部血管的全面评估，以避免发生横动脉闭塞所致的相关严重并发症。Barbeau试验：将指间脉氧仪置于拇指指间检测指间氧饱和度，波形稳定后，持续压迫横动脉，观察氧饱和度波形情况。其分型为：A型在横动脉压迫的2min内及松开后波形没有变化,氧饱和度测得出；B型波形幅度最初下降，2min后完全恢复，氧饱和度测得出；C型楼动脉压迫时，波形消失、血氧饱和度测不出，但在压迫2min后部分恢复,氧饱和度测得出；D型挠动脉压迫2min后始终无波形，且氧饱和度测不出。D型横动脉不适宜挠动脉入路。此外，楼动脉入路存在一些解剖学变异，在操作过程中应该注意是否存在高位模动脉或动脉禊，也

13、可通过术前超声评估发现40。可以根据主动脉弓分型、锁骨下动脉起始部的变异选择导管、左侧或右侧TRAo左侧挠动脉入路比右侧槎动脉入路到达内脏血管距离更短、无需经过头臂干。共识：(1)TRA术前应仔细评估槎动脉的代偿能力、直径、解剖学变异；(2)A1ien试验及Barbeau试验简单易行，推荐有条件的单位行超声评估模动脉解剖和血流动力学。4 .患者选择对于拟行经动脉外周介入治疗的患者，术前均应评估TRA的可行性。TRA可作为主要的工作入路或辅助入路。对于TRA较TFA有显著优势的患者(存在凝血功能障碍、肥胖、制动困难、股动脉迂曲、弓上疾病)应优先选择TRAo对于A1ien试验阳性或Barbeau试

14、验D型的患者不建议常规使用TRAo对于需要利用槎动脉行冠脉旁路手术或预备在同侧建立动静脉内屡行血透的患者，应该严格限制使用近端挠动脉行介入操作。但对于上肢血透内瘦失功患者，可经横动脉入路进行介入干预治疗。对于需要保留导管持续灌注患者，TRA较TFA可以显著提高患者舒适度,减少因长期卧床导致的并发症。但是槎动脉纤细，多次穿刺、长期置管均可导致血管闭塞率增高15o建议同时给予短期的抗凝治疗。除了医师选择是否采用TRA外，也应尊重患者自身的选择，应充分告知相关入路的获益及风险。研究表明，接受TACE、泌尿生殖系统介入手术的患者更愿意选择TRA30,32z41(证据等级A,推荐等级1)。另外，TRA与

15、TFA可在术中根据具体情况进行相互转换,对于术中需要多支血管插管的患者可考虑联合应用。槎动脉痉挛致穿刺插管困难且药物治疗无效时，应及时转换其他入路。共识：(1)TRA适合大多数的外周介入诊疗；(2)TRA尤其适用于存在凝血功能障碍、肥胖、制动困难、骼股动脉闭塞患者；(3)TRA与TFA术中可互相转换，或联合应用。5. TRA操作规范5.1 穿剌前准备充分告知患者TRA的获益及相关风险。通过术前宣教、心理护理使患者放松心情，以减少动脉痉挛的发生。患者体位、术者站位和DSA机架位置的摆放可根据术者习惯、所行手术及患者的依从性等具体选择。穿刺点定位：选取槎动脉远端走形直、搏动明显、浅表部位，一般选取

16、横骨茎突近心端23cm。远挠动脉选择鼻烟壶或合谷穴区域挠动脉。5.2 梆动脉穿刺及血管保护根据术者习惯选择钢针或套管针。钢针：穿刺针进针角度30。45。，方向与血管走形一致。见搏动性喷血轻柔送导丝(改良式Se1dinger法)。套管针：透壁穿刺后，退出针芯，缓慢后撤套管，见喷血、送入导丝。对于熟悉超声应用的术者，超声导引能够减少穿刺次数、缩短穿刺时间，提高首次穿刺成功率42-44（证据等级B,推荐等级1）。超声导引可采用平面内（纵切）和平面外（横切）相结合的方法进行引导穿刺。可通过适当压迫血管或彩色多普勒区分动静脉，超声可以验证导丝位于挠动脉内。血管保护剂使用：血管鞘置入后，立即经鞘注入含有血管扩张及抗凝药物的