郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx

上传人:lao****ou 文档编号:835356 上传时间:2024-06-14 格式:DOCX 页数:2 大小:14.21KB
下载 相关 举报
郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx_第1页
第1页 / 共2页
郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx(2页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。

附件1郴州市第四人民医院流行病学信息调查表一、基本信息1姓名:2.性别:男女3.电话号码:4 .身份证号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口5 .在郴居住地:6 .体温、症状和体征C无口有(如有,请直接按照要求分诊)口干咳口气促口乏力口腹泻口其他二、电子健康码、行程码、核酸检测及新冠疫苗接种情况电子健康码:口红码口黄码口绿码行程卡:口红码口黄码口绿码核酸检测结果口无口阴性(一月日)口阳性新冠疫苗接种否口是(口完成第一针或第二针新冠疫苗名称)三、流行病学信息近14天是否离开低风险地区(口未口离开)1最近一次离开郴州日期:年月曰2.最近入郴返郴日期:年月日3.最近14天入郴返郴来源地:口高风险疫情地区口中风险疫情地区(具体:)口境外(具体国家:)4.14天内是否接触过新冠肺炎病例?口是口否5.同一社区、工作单位、学校是否发生病例?口是否本人登记以上信息真实、可信,如因隐瞒造起新冠肺炎等传染病扩散和蔓延的,愿意承关法律责任。特此承诺!承诺人:调查者:时间:年月

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 应用文档 > 工作总结

copyright@ 2008-2022 001doc.com网站版权所有   

经营许可证编号:宁ICP备2022001085号

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有,必要时第一文库网拥有上传用户文档的转载和下载权。第一文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第一文库网,我们立即给予删除!



客服