2023监测危重病人的大循环和微循环.docx

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1、2023监测危重病人的大循环和微循环血流动力学监测是了解各种休克状态的病因和病理生理学的重要工具，从而适当和及时地给予生命支持治疗（液体复苏、血管加压药或正性肌力药物）。血流动力学监测设备大致分为与大循环和微循环有关的设备。大循环评估液体复苏通常是治疗循环休克的第一步。液体反应性的定义是，在250至500毫升或6毫升/千克晶体液的作用下，15分钟内每搏量（SV）增加15%,持续时间为20至30分钟。传统上，液体反应性的决定依赖于临床参数评估（外周脉搏、心率、无创血压（BP）、尿量和液体平衡）、中心静脉压（CVP）和肺动脉闭塞压（PAOP）监测。但这些方法存在许多谬误。在许多情况下，CVP的极端

2、值（过低或过高）会错过正确的液体反应或缺乏液体反应。2013年进行的一项大型荟萃分析包括22项重症监护室（ICU）研究和22项手术室研究，结果不支持使用CVP指导输液。自20世纪70年代引入肺动脉导管（PAC）以来，由于随机试验未能显示使用PAC患者的预后有所改善，该导管的使用也有所减少。此外，舒张末期容积指数（如右心室舒张末期容积、整体舒张末期容积GEDV和左心室舒张末期面积指数）可能会受到舒张顺应性的影响。这些血流动力学监测的压力指数（CVP/de1taCVP/PAOP）和容积指数（也称为前负荷静态指数）不能很好地预测输液反应，其中一些原因是：Frank-Star1ing原理：根据Fran

3、k-Star1ing原理，心脏会根据其肌节长度（舒张末期容积或前负荷）调整其svoSV与前负荷之间呈曲线关系。随着前负荷的增加，SV也随之增加，直到达到一个点,SV不再随前负荷的增加而变化。因此，只有当心脏在曲线的陡峭部分（图1）运行时，才会对液体产生有利的血流动力学反应。尽管只有一半的重症患者对液体有反应，但液体挑战可能是确定患者是否对液体有反应（位于Frank-Star1ing曲线的陡峭或平坦部分）的好方法。最初的液体挑战技术是由Wei1和Henning于1979年描述的，包括2至5规则的CVP和3至7规则的PAOPo后来，Vincent和Wei1于2006年提出了一种改进的液体挑战技术，

4、包括四个部分：液体类型、输注速度、预期治疗反应和安全限度评估。除非存在明显的安全隐患，如心力衰竭、难治性低氧血症、大量液体超负荷等，否则液体挑战可用于临床情况。0a*Ventricu1arPre1oad图1Frank-Star1ing曲线。位于1点(曲线的陡峭部分)的患者比位于B点(曲线的平坦部分)的患者对流体的反应更灵敏。预测液体反应性的前负荷动态指标2000年代，Marik等人提出了液体反应性动态指数的概念，将动脉血压的呼吸变化与患者的容量状态联系起来，从而将容量扩张对心脏指数的影响联系起来。后来,Cava11aro等人将这些指数分为三类，如表1所示。所有这些指数都被称为前负荷动态指数。下

5、面简要介绍其中一些指数。Tab1e1附负荷动态指数前负荷动态指数GroupAMV引起的SV或SV衍生少数的变化GroupBMV引起的M卷持输出量卷数的变化GroupC，标准MV不同的陶负荷R瓶分配操作 收缩压变化SPV 毋搏/变化SW) 脉氏变化PpV J4X-H.七VPV、动脉”值流速de1taVpeak行动脉血流变化de1taABF卜陇舲脉和上腔伸H的4吸变片.空射血前期变异(de1taPEP)P1R引起的心出It变化(P1R-CCO)呼吸收缩受弁测试(RSVT)农团东测试EEOT)Va1sa1va动作嵋写，ABF,主动*血潦量：EEOT.”气末闭塞浦试：MV.机械通气：PEP.射曲前期：

6、P1R,被动抬P1RcCO.P1R引起的心愉出量变化：PPV.IiMK支化：RSVT.呼吸收缩变片舞试：SPV,收缩Ik变化：SV.每搏输出I1SW,每如输出It受化,Vpeak,主动“流速峰WhVPV.通气引起的体枳Ie记变化A组和B组指数背后的生理学要理解A组和B组指数背后的生理学原理，就必须回顾一下在封闭胸腔内心肺相互作用的概念。在控制性正压通气的吸气阶段，胸内压（ITP）升高导致右心室（RV）前负荷降低，静脉回流减少。因此，在该心动周期内从右心室射出的血量减少，导致左心室血流量减少、左心室充盈，从而导致左心室SV下降，由于肺循环转运时间的延迟，在呼气时表现为左心室SV下降。与此同时，在

7、同一吸气周期，由于左心室后负荷减少和肺泡血管向左心房的挤压左心室SV增加。因此，正压通气时会出现相位变化，在低血容量时这种变化会加剧。当患者处于Frank-Star1ing曲线的陡峭部分时，会出现较大的变化。收缩压变化图2收缩压变化(SPV)。dDownz增量下降；dP,增量上升。收缩压变异(SPV)可根据动脉压波形直接计算，即SPV=最大收缩压(SPmaX)-最小收缩压(SPmin),或按百分比计算，即SPV%=(SPmax-SPmin)/(SPmax+SPmin)X100o使用呼气末暂停时测量的参考收缩压(SPref),SPV可进一步分为两个部分：de1ta向上(dUp)和de1ta向下(

8、dDown),因此d11p=SPmax-SPref,dDown=SPref-SPminodDown是液体反应性的更可靠指标，因为它反映了呼气时1VSV的下降与吸气时RV射血分数下降的关系。8.5mmHg临界值预测输液反应性的灵敏度为82%,特异性为86%,接收者操作曲线下面积(AUC)为0.92。每搏量变化图3每搏输出量变化(SVV)0SVmax,最大每搏输出量；SVmin,最小每搏输出量。每搏输出量变化(SVV)计算呼吸的吸气相和呼气相期间SV之间的差异。早期使用主动脉探头计算SVV,但现在，可以通过基于脉搏轮廓分析的心输出量(CO)监测设备(如PiCC0、1iDCO和FIOTraC)直接估

9、计SVVoSVV%=(SVmax-SVmin)/(SVmaxSVmin)100oSVV阈值为9.5至11.5%,用于预测液体反应性的AUC为0.87至0.88。脉压变化脉压是动脉收缩压和舒张压之间的差值。它受SV和主动脉顺应性的影响。由于脉压的比较是在一个呼吸周期内进行的，因此动脉顺应性的变化被认为是最小的。脉压变化(PPV)可以直接从动脉波形中计算出来，也可以通过PiCCO直接记录。PPV%=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)X100oPPV阈值为13%时，AUC为0.98,预测输液反应性的灵敏度为94%,特异度为96%o2009年，Marik等人对29项关于动脉波形变量

10、动态变化在预测输液反应性中的作用的研究进行了系统回顾，发现与SPV.SVV和一些前负荷静态参数相比，PPV具有更好的AUC、灵敏度、特异性和似然比。最近有两项大型多中心研究（约800名患者，62个重症监护病房）对PPV的实用性进行了评估，结果发现只有1%至2%的重症监护病房患者适合PPVo在这些研究中，在接受控制通气的患者中，使用肺保护性通气（潮气量18%的AUC值为0.91,可用于预测输液反应性。与IVC不同，SVC主要在胸腔内走行。正压通气会降低其跨壁压力，因此SVC会塌陷。经食道超声心动图或食道多普勒可计算出SVC的塌陷指数，即cSVC=(Dmax-Dmin)(Dmax)100o然而，A

11、组和B组指数存在一些局限性，限制了其在危重患者中的适用性，如下所述：1.需要正压、受控通气、窦性心律和8m1kg的大潮气量，以确保ITP发生足够的变化，从而正确评估这些指标。2.需要进一步的研究来验证在血管活性药物和开放胸部或腹部条件下的这些指数。3.在心包填塞、右心室衰竭、腹内压升高和心律失常等情况下。4.病态肥胖和剖腹手术后情况，评估IVC/SVC变化很困难。C组指标被动抬腿多年来，急救人员一直在使用循环衰竭时抬腿的方法。在被动抬腿（P1R）过程中，约有300毫升血液从身体下部重力转移到中央循环室，这对体液构成了挑战。此外，一旦双腿恢复到水平位置，CO的任何变化都会完全消失。因此，P1R是

12、一种”自我和可逆”的容量挑战。研究发现，P1R引起的主动脉血流量变化在8%到10%之间时，其AUC值为0.91到0.96,可用于预测液体反应性。研究表明，P1R诱导的CO变化（P1R-cCO）在预测液体反应性方面至少与PPV一样准确，而且优于SVV和SPVoP1R的另一个优点是，在其他液体反应性指标失效的情况下，如自主呼吸、心律失常、低潮气量通气和低肺顺应性等，P1R也是可靠的。在进行P1R时，需要牢记一些要点：1.P1R应从半卧位（而不是仰卧位）开始。2.P1R的效果必须通过直接测量CO（而不是简单测量血压）来评估。3.用于测量CO的技术必须能够检测到P1R引起的短暂变化，因为P1R的影响可

13、能会在1分钟后消失。4.不仅要在P1R之前和P1R过程中测量CO,还要在患者恢复半卧位时测量CO,以检查CO是否恢复到基线水平。5.避免疼痛、咳嗽、不适和唤醒引起的肾上腺素能刺激（调整床位，不要抬高病人的双腿，向神志清醒的病人解释手术过程，吸出气管分泌物）。图5显示了评估液体反应性的流程方法。图5根据液体反应性指导休克患者液体复苏的算法。SPV,收缩压变化；SVV,每搏量变化;PPV,脉压变化；P1R-cC0z被动抬腿引起的心输出量变化；FoCUS,聚焦心脏超声；1UngUSG,肺部超声检查。心输出量监测AdoIfFick于1870年首次描述了CO的估算。在引入PAC之前，菲克原理一直是CO测

14、定的参考标准。近十年来，许多无需引入PAC的无创CO监测仪相继问世，如表2中的CO监测设备分类所示。Tab1e2心脏输出I1t监测设番的分类心输出Wt(CO)监测设瞽的分类侵入式00监浦 PAG间歇性注射热桶号(金标准)循创CO监泅 fr道匕忤劭 脉搏轮鼎分析 校准：经肺热桶小：PiCCO(Pu1sionMedica1Systems,Munich,Germany),1iDCO(1iDCOCroupP1c.1ondon.U.K.) 朱校准：FIoTrac(Vigi1eo.Edwards1ifeSciences.Irvine.Ca1ifornia,UnitedStates)无创CO监测 胸麻生物用抗 部分CO2再Df吸系统(NICO,Respironics,Murrysvi11e.Pennsy1vania,UnitedStates) 脉搏波分析无创:CIearSightsystem.CNAPsystem 脓得波传输时1(PWTT):NihonKohden婶写,C0CHiK11IOCO,安稀稀心修出量tNICOi无创心愉出量监濡仪,PAC.肺动脉与IbPiCCO,脉押轮原心出