XX区医保基金监管安全规范年实施方案.docx

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1、XX区医保基金监管安全规范年实施方案为持续加强基金监管，打击医保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用，根据全省打击欺诈骗保专项整治工作会议精神、全省医保基金监管安全规范年工作安排以及医疗保障基金使用监督管理条例XX省医疗保障条例（以下简称两个条例）XX市医保基金监管安全规范年实施方案要求，结合我区实际，制定XX区医保基金监管安全规范年行动实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以维护基金安全作为首要任务,织密扎牢医保基金监管的制度笼子，确保基金安全高效、合理使用，守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。二、工作目标通过开展基金监管安全规

2、范年活动，进一步提高政治站位，强化使命担当，压紧压实基金监管责任，保持打击欺诈骗保高压态势，大力推进依法行政工作，始终将维护医保基金安全作为首要任务常抓不懈。（一）深入贯彻实施两个条例。要将两个条例的宣传贯彻作为安全规范年的首要工作任务，面向定点医药机构、相关企业、参保群众等开展多种形式、分级分层的宣传，组织线上线下相结合的学习培训。（二）构建全方位监管体系。要以标本兼治的总体要求和协同联动的系统观念构建全方位医保基金监管体系。定点医药机构要压实基金使用主体责任，规范医疗服务行为；严格行政执法，加强医保基金监管，医保经办机构要加强审核稽核，守好基金支出防线；要加强与相关部门协同联动，畅通案件移

3、送，加大联合执法力度，实现同向发力，构建全方位监管体系。（S）实施全流程智能监督。坚持信息化赋能，完善医保基金监管布局。全面运用全省统一的智能监管系统，对全量医保基金结算单据开展智能审核，实现全区所有医保基金举报投诉线索登记、案件办理全程在线运行，构建起事前、事中、事后全流程的基金监管智能防线，不断完善非现场监管与现场监管相结合的基金监管总体布局。三、重点任务（一）健全医保基金监管长效机制。建立健全监管体系，明确各自监管职权范围；推进基金监管下沉，鼓励家庭医生参与监管，发挥家庭医生医保基金第一守门人作用。贯彻落实基金监管评价制度，对基金监管工作成效进行追踪问效,实行定期通报。发挥基金监管源头治

4、理作用，将监督检查追回的违规费用纳入总额预算数据模型统一管理。加强部门沟通协调，完善医保部门主导、纪检监察、公安、卫健、市场监管等多部门参与的监管联动机制。健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩处工作格局。（二）压实医保基金监管责任。强化医保行政监管责任,坚决扛起维护基金安全的法律职责，对医保经办机构、定点医药机构、医药企业、用人单位和个人开展监督检查，主动向当地党委政府汇报基金监管工作力度，报送工作成效。强化经办机构日常审核稽核责任，做好协议签订、费用监控、审核稽核和结算支付等工作；开展医保基金审核核查专项治理，落实医保

5、基金结算费用审核定点医药机构核查工作，发现定点医药机构存在违反医保协议行为的，严格按照医保协议予以处理。要强化定点医药机构医保基金使用的主体责任，严格贯彻两个条例，严格执行医保基金监管、结算清算、总额预算、协议续签、集中采购，阳光挂网、医疗服务价格调整、申报新增价格项目等政策，建立规范使用医保基金的管理制度，规范医药服务行为。要推动落实地方政府属地监管责任，健全完善基金监管机制，加强执法队伍和能力建设，将打击欺诈骗保、加强基金监管有关内容纳入地方政府工作考核，在党委政府召开的专题会议、调研部署中，要体现加强基金监管工作的内容。（三）聚焦监管重点开展专项整治。充分运用医保智能监管审核系统，针对不

6、同类型、不同级别的定点医药机构开展医保大数据分析，研究确定年度重点监管领域。聚焦骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化、检查检验、康复理疗等领域，医保结算费用排名靠前、异常增长的药品耗材，虚假就医、医保药品倒卖等行为开展重点检查，对门诊慢特病资格准入和基金使用开展专项检查。关注异地就医基金使用及委托第三方商保公司审核结算医保基金行为规范等情况。（四）实施重点监督检查。配合国家、省市局开展医保监督检查，做好监督检查承检、迎检等工作，规范监督检查程序。采取“以上查下”“交叉互查”和“抽查复查”等方法，实施重点监督检查，重点检查基金结算排名靠前的定点医疗机构和自查自纠上交违规金额为零的定点医药

7、机构，抓好检查后续处理、曝光、整改等工作，限期完成整改并报送整改报告，对检查发现问题后续整改情况跟踪督办。（五）强化政策改革后续监管。要坚持政策改革与医保监管紧密结合的原则，深入研判异地就医直接结算，门诊共济改革等政策实施后基金监管面临形势。健全异地就医直接结算基金监管机制，贯彻落实长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议，实施并完善区域协作、线索协查、联合检查等工作。实施门诊统筹共济改革后，加大对纳入门诊统筹的定点零售药店的监管。（六）全面应用全省统一的智能监管系统。全面上线应用全省统一的智能监管系统，落实常态化智能审核职责。对2023年度全量医保基金结算单据开展智能审核，智能审核终审率达到1

8、00%,查实的疑点金额全量扣减。做好与国家医保信息平台举报投诉功能模块的对接，各类举报投诉线索全部网上办理，阳光运行。涉及的追回医保基金数额、协议处理金额、行政处罚金额、处理处罚案件数量等指标数据均准确上传省智能监管系统，并纳入基金监管综合评价内容。（七）加强医保基金常态监管。完善医疗机构服务行为规则清单，组织两定机构开展自查自纠，促进两定机构行业自律。继续实施“双随机、一公开”监管，二级医疗机构检查比例不低于50%。对有床位的医疗机构至少开展4次四不两直检查，对经办机构开展监督检查。（A）开展医保基金监管集中宣传。全面宣传贯彻XX省医疗保障条例，走进定点医疗机构、零售药店，面对面开展条例宣讲

9、，注重宣传广度、深度、准度、力度，丰富宣传载体，扎实开展宣传活动。宣传正面典型，发挥正向激励作用，曝光反面案例，树牢红线意识，加大违法违规使用医保基金典型案例曝光力度。畅通举报渠道，贯彻落实条例及举报处理暂行办法，保护举报人合法权益，及时查处举报案件，并兑现举报奖励。（九）推进基金监管法制建设。认真贯彻落实两个条例及其相关配套政策，健全基金监管行政执法制度，全面推行医保领域行政执法“三项制度”，规范文明公正执法，规范裁量权行使。持续加强自身的能力建设、作风建设、廉洁自律，打造专业化、规范化、法制化的高素质医保基金监管队伍。（十）严肃开展后续整改。建立基金监管责任追究倒查机制，压紧压实监管责任。

10、对国家、省市医保局交办的可疑线索及各类检查发现的问题，要安排专人负责核查，谁核查谁负责。对带有普遍性、区域性的违规问题，要举一反三,主动采取措施完善制度、堵塞漏洞。追回的医保资金、各类处罚资金要及时足额到账。适时选举取一定比例进行抽查复检，对涉嫌失职、渎职人员将依法依规严肃追责，全力营造风清气正的基金监管环境。四、实施步骤（一）动员部署阶段（5月）。制定下发XX市XX区医保基金安全规范年实施方案，部署全区医保基金监管安全规范年任务工作，全面推进医保基金安全规范年各项工作。（二）组织实施阶段（6月TO月）。按照实施方案要求，明确责任分工，全面组织开展医保基金监管安全规范年各项工作。制定各项重要任

11、务的阶段性推进计划，明确各个阶段的工作目标、具体任务、完成时间节点。定期召开工作推进会，分析工作开展情况，协调工作中遇到的各类问题。（S）总结提升阶段（11月）。全面总结开展医保基金监管安全规范年工作的经验，分析存在问题，提出未来医保基金监管的意见和举措，形成医保基金监管长效机制，确保医保基金监管安全规范年行动取得实效，不断提升医保基金监管工作水平。五、组织保障（一）加强组织领导。加强对医保基金监管工作的组织领导和统筹协调，进一步统一思想认识，明确责任人，加强业务指导，确保各项任务落实到位。于11月25日前上报安全规范年活动总结至市医保局基金监督和法规处。（二）健全工作机制。建立日常联络机制，确定联络员，加强欺诈骗保案件查处沟通协作；要建立健全“双随机一公开“监督检查机制，开展多部门联合监督检查；要建立评估考核机制，对工作创新、成绩突出的先进典型要及时予以通报表扬。（S）加大宣传力度。充分运用各类媒体和平台，将宣传贯穿于安全规范年的全过程，推进基金监管宣传常态化、长效化。结合基金监管集中宣传、普法宣传等活动，多形式、多角度、多层次宣传安全规范年活动。创新线上线下、静态动态、入村入户等宣传方式，开展全方位宣传，提高全社会参与基金监管的热度。