主任护师病区三级查房流程及要求.docx

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1、护士分级查房流程及要求一.护士分级（三级）查房分类：1 . 一类（每月查房1次）：护士长或副主任、主任护士师（三级）一主管护师（二级）f护师（一级）。2 .二类（每月查房2次）：主管护师（三级）一护师（二级）一护士（一级）。二.查前准备：护师/护士准备病历、检查器械、相关教学用品。三、参加人员：护士、护师、主管护师、副主任/主任护师、护士长。科内实习生、进修生。四、进病房顺序：1、查房前护士请出病房陪护人员，查房要求按规范程序进行。2、进入病房前先敲门，然后由管床护士向病人自我介绍或介绍查房的上级护师。护士长一正副主任护师一主管护师一护师/护士 一进修护士 一实习护士。五、护士站位：护士长/高

2、层级护师站在患者右侧，管床护士站在患者左侧，其他人员环绕站立。上级护师站位（见下图），由管床护士准备好体检及操作器械。病历车检查器械进修生护士长、高层级护士管床护士（包括白、夜班）六、查房顺序要求:（一）背：1、护师/护士：背诵简述患者的主要病史（症状、体征、辅助检查异常项目）与治疗经过，目前存在的主要护理问题、观察要点与护理措施。2、主管护师/护师：补充并提出护理问题和要解决的问题。3、要求标准：（1）陈述符合规范；（2）病情观察周密，体征判断准确；（3）护士分级查房考核标准临床思路清晰，表达清楚，（4）所述的护理问题、措施正确（4）主动报告自我监控存在问题、护理难点、疑点。（二）查：1、询

3、问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告；2、检查护理病历质量；3、检查护理措施及医嘱执行情况；4、检查医护人员“三基”水平；5、查询患者对护理工作的感受和意见。（三）问：1、针对具体病例治疗、护理的关键技术问题提问护师/护士进行答辩。2、针对护理病历质量问题和护理措施存在的质量问题进行提问、答辩。3、对下级护师/护士提出的疑难问题和请示进行解答。（四）讲:1、结合病例进行护理问题、措施循证依据分析；2、结合病例讲解国内外学术进展；3、结合病例进行病历质量、护理效果、服务质量可能存在的风险及不安全因素进行质量讲评。（五）解：1、解决下级护师/护士无法处理的疑难技术问题，作出护理决策或会诊决定。

4、2、解决欠妥的护理存在问题，纠正不当的护理措施。项目分值（分）考核细则得分扣分理由一般要求71、站位不准确，扣2分2、仪表、衣着不整洁，扣2分3、检查工具不齐，扣3分病史汇报（护师/护士）131、查房前未与病人交流，扣3分2、病史不熟悉，扣5分3、辅助检查不熟悉。扣2分4、汇报不全面，扣3分主管护师/护师201、无补充病史，扣2分2、无病情分析及护理意见，扣6分3、未提出问题，扣6分4、发挥过度，扣6分护士长（主任、副主任护师）/主管护师501、不作重点病史的询问确认，扣5分2、不对病历书写做出评价，扣5分3、未体检或查体不仔细，扣5分4、病情、护理问题分析不够，扣5分5、下阶段护理意见欠具体

5、，扣5分6、下阶段治疗、护理过程中可能出现的问题及对策没告知下级护士和患者，扣10分7、不向下级护师提问或不回答下级护师问题，扣5分8、不介绍新进展，扣5分9、未对护理提出建议，扣5分10不关心病人，未与病人沟通，扣5分总体评价10对查房氛围、熟练程度、逻辑思维、查房流程等方面作出评估护士分级查房记录单日期查房者一级：二级：三级：科室参加者本次查房目的:拟解决的问题:患者一般资料：姓名：床号： 性别： 年龄： 住院号：医疗诊断：筒要病史（主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗与护理）：主要护理问题与观察要点:讨论与分析（主要针对拟解决的问题）：主查者对下阶段护理重点的建议: