一例车祸外伤致全身多发骨折患者的个案护理.docx
《一例车祸外伤致全身多发骨折患者的个案护理.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《一例车祸外伤致全身多发骨折患者的个案护理.docx(7页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。
1、一例全身多发骨折患者的个案护理内容:1、前言2、背景3、病例介绍4、护理评估5、护理诊断、护理措施、效果评价6、总结与反思7、参考文献病例介绍一般资料XX,女,80岁,住院号:433234,2017年7月28日车祸外伤致全身多处骨折在当地医院治疗后于8月2日转华侨医院ICU治疗,8月4口转骨科西区继续治疗主诉全身多处疼捕不适入院诊断车祸外伤,全身多发伤:1、左枕部颅内板下出血,蛛网膜下腔出血2、右侧颈骨、戳弓及翼突外侧板骨折3、双肺下叶背段肺挫伤;右侧第2-10肋骨多发骨折4、右侧锁骨远端骨折5、右侧耻骨上下支骨折6、右侧额颍顶及左顶部头皮血肿7、左足背皮肤挫裂伤既往史无个人史无家族史无辅助检
2、查头颅CT左枕部颅内板下出血,蛛网膜下腔出血,右侧颗骨、颗弓及翼突外侧板骨折,右侧额颗顶及左顶部头皮血肿胸部CT右侧锁骨远端骨折;双肺下叶背段肺挫伤;右侧第2-10肋骨多发骨折胸腔彩超双侧胸腔积液肝胆脾彩超肝大小正常,肝内多发囊肿;脾胰未见异常心脏彩超主动脉瓣返流(轻)、三尖瓣返流(中)视神经MR右侧眼眶外侧壁及颊弓骨折并骨髓水肿3/84/85/88/8临床意义血红蛋白(g1)71.87987.4红细胞压积()21.5491.4626.48嗜中性粒细胞百分比()83.8969.41降钙素原(ngm1)0.14白细胞计10.711.54体内存数(Xio7d在感染灶D-二聚体(ngm1)6130超
3、敏C反应蛋白(mg1)37.15体内存在感染灶总蛋白(g1)60.1BNP(ng1)心功能差辅助检查:胸片治疗经过:ICU予降颅压、止痛、抗感染、止血、雾化吸入、营养支持等治疗。请神经外科、骨科、胸外科、眼科、耳鼻喉科等会诊。8月3日行胸腔穿刺引流术,首次引出600m1淡红色血性液体,留置胸腔闭式引流瓶。转入骨科后于8月10日拔除胸腔闭式引流管并行右侧锁骨远端骨折切开植骨内固定术。护理评估:功能及系统评估系统评估转入时生命体征T:36.5C,P:94次/分,R:14次/分,Bp:11557mmHg,Spo2:95%循环系统主动脉瓣返流(轻)、三尖瓣返流(中)呼吸系统右下肺呼吸音偏低,左下肺可闻
4、及湿罗音,留置右侧胸腔闭式引流管神经系统神志清,双侧瞳孔等圆等大,瞳径约3.0mm,对光反射灵敏消化系统腹平软,肝脾肋下未扪及,全腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音34次/分泌尿系统伤后未解大便,留置导尿管个人史及社会关系患者育有四女一子,平日能独立生活,身体健康,与亲朋维持良好的关系。有社会保险心理及情感患者焦虑,担心疾病预后。子女每天床边陪护,照顾周到项目指标转入时评估1、SP1CES评估睡眠难入睡、易醒进食协助进食,进食量少失禁留置导尿意识清醒跌跤迹象(MoRSE评估)55分,属跌倒高风险皮肤(Braden评估)13分,属中度风险2、专科评估肌力评定右上肢肌力3级,右下肢肌力3级,左上肢及左下肢
5、肌力正常疼痛评分(面部表情评分法)6分,属中度疼痛格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)14分洼田饮水试验3级咳嗽反射试验减弱深静脉栓塞风险评估(AUtar评分)14分(中度风险)营养风险筛查(NRS2002)7分,属于营养危险状态3、社会功能生活自理能力(BAD1评分)10分,属极严重功能缺陷护理问题:现存的护理问题:1、疼痛2、气体交换受损3、躯体移动障碍4、排尿障碍5、自理能力缺陷6、营养失调:低于机体需要量7、知识缺乏8、焦虑潜在的护理问题:1、有误吸的危险2、有感染风险3、有皮肤完整性受损的危险4、有发生肺栓塞及深静脉栓塞的风险护理问题1:疼痛日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价疼痛与全



- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 车祸 外伤 全身 多发 骨折 患者 个案 护理
